PEMERINTAHAN DESA .......

KECAMATAN ........, KABUPATEN SANGGAU

KEPUTUSAN KEPALA DESA .......

NOMOR …../…./…. TAHUN 2022

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK

SWADAYA MASYARAKAT
( TPS-KSM ) “ ................... “
DESA/KELURAHAN ………. KECAMATAN……

KEPALA DESA ……
KABUPATEN SANGGAU

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peningkatan Sanitasi dan peran

aktif masyarakat maka sangat dipandang perlu untuk
dibentuk Tim Pelaksana Swakelola (TPS-KSM) yang
merupakan wakil masyarakat penerima bantuan
disebut KSM ( Kelompok Swadaya Masyrakat ) yang
berdasarkan hasil kesepakatan warga Tim Pelaksana
Swakelola/ KSM tersebut diberi nama TPS-
KSM……….. yang berkedudukan di
Desa/Kelurahan………. Kecamatan……….Kabupaten
Sanggau.
b. Bahwa Berdasarkan pertimbangan pada huruf a di
atas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Desa…… Kecamatan…. Kabupaten Sanggau.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tetntang

Pemerintah Daerah;
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang
Organisasi Kemasyarakatan;
3. Peraturan presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang
perubahan atas peraturan presiden nomor 16 tahun
2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
4. Peraturan Presiden Nomor 123 tahun 2020 Tentang
Petunjuk Teknis Dana Alokasi Khusus Fisik tahun
anggaran 2021;
5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor 5 tahun 2021 Tentang Petunjuk
Operasional Pengelolaan DAK Infrastruktur Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat tahun anggaran 2021;
6. Peraturan menteri dalam Negeri Nomor 64 tahun 2020
 tentang Pedoman Penyusunan APBD Tahun Anggaran
2021;
7. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 130/PMK.07/2019
tentang Pengelolaan Dana Alokasi Khusus Fisik;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 tahun 2009
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Dana Alokasi
Khusus di Daerah.
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 32 tahun 2011 tentang Pedoman
Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
10. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang
Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun
1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di
Kalimantan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1953 Nomor 9 ), sebagai Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959
Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1820 );
11. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
12. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 43Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539);
14. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 113 Tahun
2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa.
15. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan
Barang /Jasa Pemerintah Nomor 13 Tahun 2013 Tentang
Pedoman Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa.
16. Peraturan Bupati Nomor 36 Tahun 2015 tentang
Pedoman dan Tata Cara Pengelolaan Pengadaan
Barang/Jasa di Desa.
17. Peraturan Bupati Sanggau Nomor 40 Tahun 2014
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa ;

Hasil Proses pemilihan secara langsung dan Pembentukan

Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat
Memperhatikan :
(TPS-KSM) di Desa/Kelurahan….. Kecamatan…. Tentang
Penetapan Pengurus TPS-KSM…….
 MEMUTUSKAN :

KESATU : Menetapkan Tim Pelaksana Swakelola Kelompok

Swadaya Masyarakat (TPS-KSM)……………… di
lingkungan Dusun…….. Desa/Kelurahan……
Kecamatan…….Kabupaten Sanggau dengan susunan
personalia sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini.

KEDUA : Adapun susunan KSM sebagai Tim Pelaksana Swakelola

sebagaimanan dimaksud dalam point Kesatu keputusan
ini adalah terlampir;

KETIGA : Segala Sesuatu yang belum diatur dalam surat ini akan
diatur kemudian.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : .............
Pada tanggal : ... Februari 2022

Kepala Desa ........

…………..
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA ..........
NOMOR : ……. TAHUN 2022
TANGGAL : ……. Februari 2022

SUSUNAN PENGURUS TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK

SWADAYA MASYARAKAT (TPS-KSM)……………….
DESA/KELURAHAN……. KECAMATAN………
KABUPATEN SANGGAU

No Nama Jabatan Keterangan

1 ……………………. Ketua

2. ………………….. Sekretaris

3. …………………….. Bendahara

4. ……………………… Tim Perencana

5. ……………………. Tim Perencana

6. ………………………. Tim Pelaksana

7. ……………………… Tim Pelaksana

8. ………………………. Tim Pengawas

9. ………………………… Tim Pengawas

10. ……………………… Panitia Pengadaan Ketua

11. ……………………… Panitia Pengadaan Sekretariat

Panitia Pengadaan
12. …………………….. Anggota

Ditetapkan di …………..
Pada tanggal, .... Februari 2022

Kepala Desa ............

…………..