FORMULIR PENDAFTARAN PELAYANAN TELEMEDICINE

MELALUI APLIKASI TEMENIN

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama :
No Telp/WA :
Jabatan :
Instansi :
Kab/Kota :
Provinsi :

DenganinimengajukanpermohonanatasnamaFasilitasPelayananKesehatan:

No Data Fasyankes Fasyankes

1 Nama RS/Puskesmas*
2 Alamat
3 Kabupaten/Kota
4 NomorTelpon
5 Status Pelayanan Pemberi/Peminta* konsul
UntukmelakukanpendaftaranpadaAplikasiTemenin (Telemedicine Indonesia)
denganalamathttps://temenin.kemkes.go.id/danbersediamemenuhipersyaratansebagaiberikut
:

1. RS/Puskesmasmenyiapkan SK Tim Telemedicine (data dokterdanpengelola IT

disertaialamat email, nomortelpon/WA).
2. Menyediakankoneksi internet yang kuatdanstabil.
3. MenyetujuipenunjukanFasyankespemberi/peminta* konsul yang
ditetapkanolehKementerianKesehatan.
4. Bersediadikenakanbiayapembacaan/ekspertise (pemintakonsul)
ataumenerimapembayaranjasapembacaan/ekspertise(pemberikonsul)*sebesar
Rp.15.000/episode pelayanan
5. Mematuhihakdankewajibandalampenyelenggaraan Telemedicine sesuailampiran.

Demikiansuratinidibuat, untukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

……………., 2020
Pemohon
Materai
6000

(……………………………….)

⃰ :coretsalahsatu
 Lampiran
HAK DAN KEWAJIBAN

I. FasyankesPemberiKonsul
a. Kewajiban
1. MenjaminketersediaanDokterSpesialisRadiologi,
DokterSpesialisObgyndanDokterSpesialisJantungatauDokterPenyakitDalamuntukme
laksanakanPelayanan Telemedicine sesuaidengansistemdanperangkat telemedicine
yang tersedia.
2. Menetapkannama-
namadokterspesialisdantenagaadministrasisebagaipelaksanaPelayanan
Telemedicine
melaluiKeputusanDirekturdandisampaikankeDirekturJenderalPelayananKesehatanm
elaluiDirekturPelayananKesehatanRujukanKementerianKesehatansertaditembuskan
keDinasKesehatanProvinsidankabupaten/kota.
3. MenetapkanStandarProsedurOperasionalPelayanan Telemedicine
melaluiKeputusanDirektur.
4. Mendokumentasikanrekammedissesuaiketentuanperaturanperundang-undangan.
5. Meresponsetiapkeluhan/usul/kritikatasPelayanan Telemedicine
daripihakpenerimakonsul.
b. Hak
1. Menolak memberikan pelayanan ekspertise apabila gambar radiografi,
gambarelektrokardiografidangambar USG yang tidak dapat dinilai secara
pengamatan professional.
2. Memintadilakukanpemeriksaanradiologi,
ultrasonografidanelektrocardiografiulangapabiladiperlukan.
3. Mengajukanklaimtagihandanmendapatkanpembayaranatasjasapelayanantelemedicin
esesuaidengankesepakatan.

II. FasyankesPemintaKonsul
a. Kewajiban
1. Menetapkannama-
namadokterdantenagakesehatanlainnyasertatenagaadministrasidalammelaksanakan
Pelayanan Telemedicine
melaluiKeputusanDirekturRumahSakitatauKepalaPuskesmasdanmenyampaikankeDir
ekturJenderalPelayananKesehatanmelaluiDirekturPelayananKesehatanRujukanKeme
nterianKesehatandanditembuskankeDinasKesehatanProvinsi / Kabupaten / Kota.
2. MenetapkanStandarProsedurOperasionalPelayanan Telemedicine
melaluiKeputusanDirekturRumahSakitatauKepalaPuskesmas.
3. Mendokumentasikanrekammedissesuaiketentuanperaturanperundang-undangan.
4. MemberikanjasaPelayanan Telemedicine sesuaidengankesepakatan.
b. Hak
1. Mendapatkanekspertisedankonsultasidalamjangkawaktuselambat-lambatnya 1x24
jam, sertaklarifikasijikadibutuhkan.
2. Melakukanverifikasidanklarifikasiklaimtagihanbiayajasapelayanan Telemedicine yang
telahdiberikanFasyankesPemberiKonsul.

…………….., 2020

(……………………………………….)