PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEPARA
Jl. Brigjen Katamso No.07 Jepara Telp. ( 0291 ) 594404
E-mail : puskesmasjepara@yahoo.co.id Kode Pos : 59411

Pernyataan Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)

(Informed Consent)
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan bahwa saya :

1. Sudah mendapatkan penjelasan dan memahami prosedur pemeriksaan Swab/PCR test
2. Bersedia / menolak untuk dilakukan pemeriksaan Swab/PCR test atas diri saya atau pemberi kuasa
pada saya
3. Tidak keberatan jika hasil pemeriksaan digunakan untuk kepentingan Epidemiologi.
4. Bersedia melakukan dan mematuhi protokol kesehatan yang telah ditetapkan apabila hasil
pemeriksaan Swab/PCR test POSITIF ataupun NEGATIF
5. Apabila dikemudian hari terjadi hal-hal yang berkaitan dengan konsekuensi akibat penolakan
tindakan ini maka akan ditanggung oleh yang bersangkutan baik itu bersifat hukum dan lain
sebagainya.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan sukarela.

Yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan

( ) ( )