No.

RM :
Nama Pasien :
NIK :
Tgl Lahir & Kelamin :
Alamat :
Ruang :
Tgl & Jam Masuk :
ASSESMEN AWAL RAWAT INAP NEONATAL
1. Asesmen Keperawatan
Bagian 1 : Data Umum Jam :.................
Kondisi saat masuk □ Mandiri □ Merangkak □ Dipapah □ Lainnya .............................................
Asal pasien □ Poliklinik □ IGD □ Kamar Operasi □ Lainnya..............................................
Diagnosa masuk .................................................................................................................................................................
DPJP .................................................................................................................................................................
Barang berharga □ Perhiasan □ Pakaian □ Lainnya..................................................................................
Bagian 2 : Riwayat Kelahiran Jam :.................
1. Antenatal
a. ANC □ Tidak pernah □ Pernah di.................................................................
b. TT □ Tidak pernah □ Pernah, ..................... kali
c. Penyakit Kehamilan □ Hiperemesis Gravidarum □ Pendarahan □ Lain - lain
d. Penyakit yang menyertai □ Hipertensi □ TORCH □ HIV □ DM □ Lain – lain.................
2. Intranatal
a. Umur kehamilan .................................................................................................................................................
b. Kondisi kelahiran □ Kurang Bulan □ Cukup Bulan □ Serotinus □ Seusai usia kehamilan
c. Jenis persalinan □ Spontan □ VE □ SC □ Forceps
d. Penolong persalinan .................................................................................................................................................
e. Penyulit kehamilan □ Letak Lintang □ Letsu □ Gemelly □ Lain – Lain...................
f. Komplikasi □ KPD, lama KPD.......................... □ Eklamsi jam / Pre eklamsi
□ Lain – lain.............................................................................................................................
Riwayat imunisasi □ Belum Imunisasi □ Sudah, ..............................................................
STATUS BIOLOGIS, PSIKOLOGIS, SOSIAL, KULTURAL, SPIRITUAL
Nama Ortu :.......................................... Umur : …………………….. Tahun Pekerjaan :................. Pendidikan :....................
Pengambilan Keputusan □ Orang tua □ dibantu orang lain, sebutkan..............................
Masalah terkait perawatan rumah sakit (biaya, perawatan diri, penmunggu dll) □ Ortu □ Keluarga □ Lain – lain.................
Status anak □ Diharapkan □ Tidak diharapkan □ Kandung □ Adopsi
Respon orang tua □ Baik □ Cemas □ Kurang □ Gelisah
Status spiritual / Agama □ Islam □ Kristen □ hindu □ Khatolik □ Budha □ Konghuchu
Bagian 3 : Pemeriksaan Fisik Jam :...................
TANDA – TANDA VITAL
Tingkat kesadaran : □ S □ S2 □ S3 □ S4 □ S5
APGAR Skor : = 1 menit........................................................ = 5 menit ..........................................................
TB :...........cm Lingkar kepala :.........cm Lingkar lengan atas :..........cm Nadi :..............x/menit Suhu Axila :..............oC
BBL :...........kg Lingkar dada :.........cm Lingkar perut :...........cm Respirasi :..............x/menit Suhu Rectal:..............oC
Trauma Lahir □ Tidak ada □ Ada
Kepala 1. Bentuk □ Normal □ Kelainan
2. Sutura □ Tepat □ Over Laping
Telinga □ Nornal □ Tidak Normal
Hidung □ Normal □ Tidak Normal
Mata 1. Sclera □ Icterus □ Merah □Normal
2. Konjungtiva □ Merah Muda □ Pucat □ Secret
3. Bentuk □ Simetris □ Asimetris
4. Pupil □ Isokor □ Anisokor □ Miosis □ Medriasis
Mulut 1. Keadaan □ Kering □ Stomatis □ Kotor □ Sianosis □ Lembab
2. Reflek hisap □ Lemah □ Kuat
3. Reflek telan □ Lemah □ Kuat
4. Bentuk mulut □ Normal □ Labiozkizis □ Palatoskizis □ Labiopalatozkizis
Dada □ Simetris □ Normal □ Lain Lain
Abdomen 1. Bentuk □ Normal □ Abnormal
2. Tali pusat □ Layu □ Segar □ Kemerahan □ Bau
Extremitas 1. Atas dan bawah □ Simetris □ Asimetris
2. Bentuk □ Normal □ Kelainan
Anogenetalia 1. Jenis kelamin □ Laki Laki □ Perempuan
□ Normal □ Kelainan Kongenatal
2. Anus □ Paten □ Kelainan Kongenatal
SISTEM TUBUH (BODY SYSTEM)
Pernafasan (B1:Breathing)
1. Usaha nafas
2. Frekuensi nafas
3. Tipe nafas
4. Suara nafas
Keterangan : Rev 20-Nov-2021
Berilah tanda ( √ ) pada tanda □ untuk pilihan yang sesuai
*) Coret yang tidak perlu