b) No. K/P:
c) Alamat:
d) Warganegara:
e) Pekerjaan:
f) Majikan:
g) Pendapatan Bulanan:
Jumlah Pendapatan (RM):
Tandatangan : _________________________________________
Nama : _________________________________________
1
BORANG 2
(D) PENGESAHAN – hendaklah disahkan oleh Penghulu/ Ketua Kampung/ Pengerusi JKKK setempat dengan
bapa/ibu/penjaga bermukim.
Dengan ini saya mengesahkan bahawa kesemua maklumat yang diberikan oleh pemohon seperti
di atas adalah sahih dan benar. Saya memahami bahawa jika di antara maklumat dinyatakan
adalah palsu, permohonan ini akan terbatal.
Tandatangan : ________________________________________
Nama : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
________________________________________
________________________________________
Cop Rasmi :
Tarikh : ________________________________________
2
BORANG 2
Lampiran – Gunakan lampiran ini sekiranya ruang di bahagian (B) tidak mencukupi.
3
AKUAN BERKANUN
(1) Saya ,
** a. pada masa ini tidak mempunyai sebarang pekerjaan dan tidak mempunyai sumber
pendapatan.
(2) Semua maklumat yang diberikan pada Borang Pengesahan Pendapatan dan Tanggungan
Isi Rumah (Borang 2) adalah benar dan jika sekiranya didapati sebarang keterangan yang
diberikan adalah palsu, maka permohonan saya ini akan dibatalkan.
Saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya
adalah benar, serta menurut Akta Akuan Berkanun, 1960.
Di hadapan saya,
.……………………………………………...............