BORANG 2

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN DAN TANGGUNGAN ISI RUMAH

(Hanya Diisi oleh Isi Rumah Yang tidak mempunyai Slip Gaji/ Penyata Pendapatan @ bagi yang tidak bekerja)

(A) MAKLUMAT PENDAPATAN INDIVIDU/ ISI RUMAH

Maklumat Suami/ Individu Maklumat Isteri/ Penjaga
a) Nama:

b) No. K/P:
c) Alamat:

d) Warganegara:
e) Pekerjaan:
f) Majikan:
g) Pendapatan Bulanan:
Jumlah Pendapatan (RM):

(B) MAKLUMAT TANGGUNGAN ISI RUMAH (Sekiranya ada)

(Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga dan berumur 21 tahun ke atas tidak termasuk di bawah
tanggungan ibubapa/ penjaga, walau bagaimanapun pengecualian diberikan kepada anak kurang upaya
atau masih menuntut di Institut Pengajian Tinggi di peringkat Ijazah Pertama)

Bil Nama Umur Perhubungan Nama Institusi Nilai Biasiswa/

(Sekolah/Kolej/IPTA/IPTS dll) Bantuan setahun
(Jika ada) RM
1
2
3
4
5
6
(sila gunakan lampiran sekiranya ruang di atas tidak mencukupi)

(C) PERAKUAN MAKLUMAT OLEH INDIVIDU PEMOHON

Dengan ini saya membuat akuan bahawa segala maklumat yang diberikan dan dinyatakan adalah benar
dan sah serta diberi secara sukarela. Saya juga membenarkan pihak PERKESO membuat semakan dengan
agensi yang berkaitan mengenai perakuan kewangan saya ini. Saya memahami bahawa sekiranya ada di
antara maklumat ini didapati palsu, PERKESO boleh membatalkan permohonan saya ini.

Tandatangan : _________________________________________
Nama : _________________________________________

1
 BORANG 2

No. Kad Pengenalan : _________________________________________

Tarikh : _________________________________________

(D) PENGESAHAN – hendaklah disahkan oleh Penghulu/ Ketua Kampung/ Pengerusi JKKK setempat dengan
bapa/ibu/penjaga bermukim.

Dengan ini saya mengesahkan bahawa kesemua maklumat yang diberikan oleh pemohon seperti
di atas adalah sahih dan benar. Saya memahami bahawa jika di antara maklumat dinyatakan
adalah palsu, permohonan ini akan terbatal.

Tandatangan : ________________________________________
Nama : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
________________________________________
________________________________________
Cop Rasmi :

Tarikh : ________________________________________

2
 BORANG 2

Lampiran – Gunakan lampiran ini sekiranya ruang di bahagian (B) tidak mencukupi.

Bil Nama Umur Perhubungan Nama Institusi Nilai Biasiswa/

(Sekolah/Kolej/IPTA/IPTS dll) Bantuan setahun
(Jika ada) RM
1
2
3
4
5
6

3
 AKUAN BERKANUN

Saya ……………………………………………No. Kad Pengenalan ……………...………........

Yang beralamat di ………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………….
Dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:

(1) Saya ,

** a. pada masa ini tidak mempunyai sebarang pekerjaan dan tidak mempunyai sumber
pendapatan.

** b. telah membuat permohonan bagi Program Insentif KerjayaGig di bawah penyedia

perkhidmatan gig (operator) .............................................................................................,
dan sekiranya saya telah mendapat pekerjaan yang tetap atau sudah tidak bekerja di
bawah operator tersebut, permohonan saya ini akan terbatal.

(2) Semua maklumat yang diberikan pada Borang Pengesahan Pendapatan dan Tanggungan
Isi Rumah (Borang 2) adalah benar dan jika sekiranya didapati sebarang keterangan yang
diberikan adalah palsu, maka permohonan saya ini akan dibatalkan.

Saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya
adalah benar, serta menurut Akta Akuan Berkanun, 1960.

Diperbuat dan dengan sesungguhnya diakui

oleh yang tersebut namanya di atasiaitu
………………………………………………
di ……………………………………………
di Negeri ………………………………….. ………………………….
pada ……………………………………….

Di hadapan saya,

.……………………………………………...............

(Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen, Majistret

atau Pesuruhjaya Sumpah )