LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

“Asuhan Keperawatan Pada Tn. N dengan Hipertensi Emergency

Di Ruang IGD RS Palembang Bari”

Oleh :

NAMA : Seni Mariska

NIM : 22221096

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2022
 RESUME IGD
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. N DENGAN HIPERTENSI EMERGENCY
DI RUANG IGD RS PALEMBANG BARI

Ruangan/ Bagian : IGD/Resusitasi Tanggal Masuk RS : 08 Maret 2022

No RM: Tanggal Pengkajian : 08 Maret 2022

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. N

Usia : 70 Tahun

Jenis Kelamin : Laki- laki

Suku Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Diagnosis Medis : Hipertensi Emergency

Alamat : Lr. Sepakat no 32, 10 ulu sebrang ulu 1

Warna Triage : Merah √ Kuning

Hijau Hitam

2. PENGKAJIAN
PRIMARY SURVEY :
Airway : Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 Spasme
Suara Nafas :  Normal Tidak ada Snoring Gurgling
 Stridor  Wheezing
Keluhan Lain: Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan
 Breathing : Gerakan dada : 
Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Normal  Apneu  Dispnea  Takipnea
 Kusmaul  Chyene Stokes
Bunyi nafas :  Vesikuler  Tidak ada  Ronchi
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Penggunaan otot bantu :  Ada  Tidak ada
Cuping hidung :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak
RR 22x/mnt
Keluhan Lain: Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Circulation : Akral :  Hangat  Dingin  Edema

Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT ;  < 2 detik  > 2 detik
Frekuensi nadi 80x/menit
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Irama :  Teratur  Tidak teratur
Kekuatan :  Kuat  Lemah
Tekanan darah 202/108 mmHg
MAP - mmHg
Suhu 36.5 Celsius
Turgor kulit :  Normal  Sedang  Kurang
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Luka Bakar :  Ya  Tidak
Luas Luka Bakar .... % Grade: Tidak ada
Keluhan Lain: Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 Disability : Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran:  Composmentis  Apatis  Delirium
 Soporkoma Koma  Somnolen
GCS : E4 V5 M6 (pada pasien dewasa)
A........V..........P.........U............(pada pasien balita <5 tahun)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Miosis
 Midriasis  Diameter <3 mm
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Muntah proyektil :  Ada, berupa +  Tidak Ada
Kejang :  Ada , umum / lokal
Tidak Ada
Fungsi Bicara :  Normal  Pelo
 Afasia  Mulut mencong
Kekuatan otot : Ektremitas atas: -
Ektremitas bawah: -
Keluhan Lain: Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Exposure: Deformitas:  Ya  Tidak

Contusio :  Ya  Tidak

Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Ptekhie :  Ya  Tidak
Ekimosis :  Ya  Tidak
Laserasi :  Ya  Tidak
Edema :  Ya  Tidak
Keluhan Lain: Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

SECONDARY SURVEY
a. Anamnesis
Keluhan utama : Klien mengatakan kepala pusing dan terasa berat serta pasien
mengalami mimisan
Riwayat Penyakit Sekarang : Hipertensi
Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan sering pusing
: Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dari keluarganya
Riwayat Keluarga
: Klien mengatakan tidak ada alergi makanan dan obat-obatan
Riwayat Alergi Makanan, obat-obatan, dll
: Klien mengatakan tidak merokok
Riwayat Merokok
 b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Composmentis

1. Tanda Vital : TD : 202/108 mmHg T : 36.5°C RR : 24 x/m N : 98 x/m SPO2 : 99%

3 Kepala - -
 Simetris Asimetris Perdarahan
- Bengkak Depresi tulang tengkorak
Echymosis Nyeri tekan
- Kelainan bentuk tulang
- Luka, ukuran:- , Lokasi: -
- Lain-lain: pasien tampak cemas dan mengatakan kepala pusing dan terasa berat
Masalah Keperawatan : Nyeri akut

4 Mata
- Kebiruan (Lingkaran mata)
- Perdarahan mata, Ruptur:, Lokasi: -
- Anemia An I Midriasisanemia Ikterik Anisokor Miosis
Respon pupil:
RC  Isokor
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5 Telinga
- Cairan, Warna:- ., jumlah: -
- Lecet/kemerahan/laserasi
-
Benda asing, berupa: -

Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan

6 Hidung
- Cairan, Warna:- , jumlah: -
- Lecet/kemerahan/laserasi
- Benda asing, berupa: -

Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7 Leher
- Penetrasi benda asing Nyeri tekan
- Deviasi trakea Distensi Vena Jugularis
Bengkak Kebiruan sekitar leher
-
Krepitiasi  Lain-lain: Tidak ada
-
Masalah
Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
8 Dada/Paru
 - -
Simetris Asimetris Bengkak
- Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka tusuk Luka sayat Ukuran..........., Lokasi

RR: 24 x/menit, teratur/ tidak teratur

Penggunaan otot dinding dada
√ BJ √ BJ - Murmur
Suara Jtg I II - Gallop
: Saat
- Nyeri Tanpa
aktivitas
dada aktivitas
-

Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
- spt terbakar spt tertimpa benda berat
- Menjalar spt ditusuk-tusuk
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

9 Abdomen
√ -
Dinding abd: Simetris Tidak simetris
- Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
- Luka tusuk Luka sayat Ukuran: …………
Distensi abdomen Teraba keras & tegang
-
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

10 Genetalia
√
-
Simetris Asimetris
-
Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……
-
Darah pd rektum, BAB:…..x/hr, Warna:….., Jumlah:..
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BAK:………..x/hr, warna:………….., jumlah..................cc
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11 Ekstremitas
- Kelainan bentuk Perdarahan Bengkak
-
Jejas/luka/laserasi, Ukuran:- , Lokasi: -
-
Jari-jari hilang Keterbatasan gerak
- Fraktur, Lokasi: - Kaku sendi
- Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
-
Lain-lain : Tidak ada
 12 Kulit
- Ada luka Dekubitus, Ukuran:- , Lokasi: -
- Echymosis Ptechie
- Gatal-gatal/pruritus
- Insisi operasi, Ukuran: - , Lokasi: -
- Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
- Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Pasien mengatakan merasa cemas

- Pasien menerima penyakit yang dialaminya sekarang
- Pasien ingin beraktivitas seperti biasanya lagi
- Pasien mengatakan tidak mengetahui bahwa pasien menderita hipertensi dan tidak
pernah memeriksakan keluhannya ke fasilitas kesehatan terdekat
Sosial : - Pasien bersosialisasi dengan masyarakat
- Pasien tidak mengalami masalah sosial
Budaya : - Pasien tidak memiliki masalah budaya terkait
Spiritual : - Pasien sholat 5 waktu
- Pasien berdoa agar ia cepat sembuh
- Pasien meyakin bahwa ia akan sembuh

Masalah Keperawatan : Defisit pengetahuan

3. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
Tidak  Ya, Jika Ya  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lain-lainnya Tidak ada
Dibutuhkan penerjemah :  Ya Tidak
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat-obatan/ terapi  Diet dan nutrisi
 Tindakan Keperawatan.  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain,
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

- - -

b. EKG: Pasien tidak dilakukan EKG

No Komponen Interpretasi Normal/Tidak
Normal
1 Irama - -
2 Frekuensi - -
3 Gelombang P - -
4 Interval PR - -
5 Gelombang Q - -
6 Komplek QRS - -
7 Gelombang T - -
8 Segmen ST - -
9 Kesan - -

c. Rontgen: Cor : -
Pasien tidak dilakukan Pulmo : -
rontgen Kesan : -

d. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll): Tidak ada
5. PENATALAKSANAAN

1. Ventilasi Mekanik - Mode : -

(Ventilator):
Pasien tidak terpasang
ventilator
- RR : -
- TV : -
- IPL : -
- PEEP : -
- Fi O2 : -
- Peak Pressure: -
- ETT: Diameter/kedalaman : -
2. Cairan : IVFD RL 20 tpm

3. Therapi

Inisial pasien : Tn. N

Nama obat Dosis Cara Golongan Fungsi/ indikasi

pemberian
1. Infus RL 20 IV Kristaloid Sumber elektrolit
tetes/mnt untuk resusitasi
cairan
2. Amlodipin 2x10 mg Oral Calcium Channel Membantu
Blockers (CCB) mengatasi tekanan
darah yang tinggi
3. Asam 500 mg IV Anti fibrinolitik Membantu
Traneksamat menghentikan
pendarahan pada
sejumlah kondisi,
misalnya
mimisan,cedera.

6. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Ds : Nyeri akut
- Pasien mengatakan Hipertensi
kepela terasa pusing
- Pasien mmengatakan Gangguan sirkulasi ota
kepala terasa berat
serta pasien Resistensi Tekanan pembuluh darah
mengalami mimisan otak naik
DO :
- Keadaan umum Merangsang hipotalamus
composmentis
- TD : 202/108 mmHg Nyeri kepala
- T : 36.5°C
 - RR : 24 x/m
- N : 98 x/m
- SPO2 : 99%

DS : Perubahan status kesehatan Defisit pengetahuan

- Pasien mengatakan
tidak mengetahui
bahwa pasien Kurang informasi mengenai
menderita hipertensi penyakit
- Pasien mengatakan
tidak pernah
memeriksakan Koping tidak adekuat
keluhannya ke
fasilitas kesehatan
terdekat Defisit pengetahuan
DO :
- Pasien tampak terlihat
cemas
- TD : 202/108 mmHg
 7. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
2. Defisit Pengetahuan

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi

9. NURSING CARE PLAN

DIAGNOSA Rencana Keperawatan

NO KEPERAWATAN
Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasional
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri:
berhubungan dengan tindakan Observasi Observasi
agen cedera fisiologis keperawatan selama 1. Identifikasi 1. Mengetahui
1x4 jam pasien karakteristik nyeri, karakteristik nyeri
menunjukkan nyeri lokasi, durasi, yang dirasakan
berkurang dengan frekuensi, kualitas 2. Mengatahui
kriteria hasil dan intensitas nyeri seberapa berat
a. Keluhan 2. Identifikasi skala nyeri yang
nyeri nyeri dirasakan
menurun Teraupetik Teraupetik
b. Kemampuan 1. Berikan teknik non 1. Untuk mengurangi
mengenai farmakologi untuk nyeri yang
penyebab mengurangi nyeri dirasakan
nyeri 2. Fasilitasi untuk 2. Untuk
meningkat istirahat meminimalisir
c. Kemampuan Edukasi nyeri
menggunaka 1. Jelaskan strategi Edukasi
n teknin non meredakan nyeri 1. Mengajarkan
farmakologi 2. Anjurkan teknik meredakan
meningkat menggunakan nyeri
analgetik secara 2. Memberikan
 tepat informasi
3. Anjurkan teknik penggunaan
non farmakologi analgetik yang
untuk mengurangi tepat
nyeri Kolaborasi
Kolaborasi 1. Penggunaan
1. Kolaborasi analgetik dapat
pemberian analgetik mengurangi nyeri
yang dirasakan
2 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan Edukasi Upaya Perilaku Edukasi Upaya Perilaku
berhubungan dengan tindakan Kesehatan Kesehatan
kurangnya terpapar keperawatan 1x4 Observasi: Observasi:
informasi jam, pasien 1. Identifikasi 1. Untuk mengetahui
diharapkan kesiapan dan kesiapan pasien
menunjukkan kemampuan dalam menerima
tingkat menerima informasi informasi
pengetahuannya terapeutik 2. Untuk
dengan kriteria 2. Berikan pendidikan meningkatkan
hasil: kesehatan sesuai pentehuan
1. Perilaku topik kesehatan
sesuai 3. Berikan kesempatan 3. Untuk mengetahui
anjuran untuk bertanya pemahaman
meningkat Teraupetik terkait masalah
2. Perilaku 1. Gunakan Teraupetik
sesuai pendekatan promosi 1. Untuk membina
pengetahuan kesehatan hubungan saling
meningkat Edukasi percaya ppada
3. Persepsi yang 1. Jelaskan pasien
keliru penanganan Edukasi
terhadap masalah kesehatan 1. Untuk mengetahui
masalah 2. Anjurkan bagaimana
menurun menggunakan penanganan
fasilitas kesehatan masalah yang
 tepat
2. Untuk mengetahui
lebih lanjut terkait
masalah kesehatan

10. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TANGGAL TINDAKAN EVALUASI PARAF

& KEPERAWATAN
WAKTU

Nyeri akut 08 Maret Manajemen Nyeri S: Seni

berhubungan 2022 Observasi Mariska
Pasien mengatakan
dengan agen 20.40 WIB 1. mengidentifikasi
nyeri berangsur
cedera fisiologis karakteristik nyeri,
berkurang dan tidak
lokasi, durasi,
mimisan lagi
frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri O:

2. Mengidentifikasi skala Pasien tampak terlihat

nyeri lebih tenang
Teraupetik
A:
1. Memberikan teknik
Masalah terastasi
non farmakologi untuk
sebagian
mengurangi nyeri
2. Memfasilitasi untuk P:
istirahat Intervensi dihentikan
Edukasi
1. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
2. Menganjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
3. Menganjurkan teknik
non farmakologi untuk
 mengurangi nyeri
Kolaborasi
1. Berkolaborasi
pemberian analgetik

Defisit 08 Maret Edukasi Upaya Perilaku S: Seni

pengetahuan 2022 Kesehatan Mariska
Pasien mengatakan
berhubungan 20.55 WIB Observasi:
sudah mengetahui
dengan 1. Mengidentifikasi
informasi terkait
kurangnya kesiapan dan
hipertensi
terpapar kemampuan menerima
informasi terapeutik O:
informasi
2. Memberikan Pasien tampak tidak
pendidikan kesehatan cemas lagi
sesuai topik
A:
3. Memberikan
Masalah terastasi
kesempatan untuk
bertanya P:
Teraupetik Intervensi dihentikan
1. Menggunakan
pendekatan promosi
kesehatan
Edukasi
1. Menjelaskan
penanganan masalah
kesehatan
2. Menganjurkan
menggunakan fasilitas
kesehatan