Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • SURAT PERYATAAN - Rev 02

    Diunggah oleh

    telemedika
    12 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan1 halaman

    SURAT PERYATAAN - Rev 02

    Diunggah oleh

    telemedika

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT PERYATAAN

    NOMOR :……………..

    Yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama :………………………………………………………………………………………………………..

    Jabatan :………………………………………………………………………………………………………..

    Nama Faskes :………………………………………………………………………………………………………..

    Dengan ini menyatakan bahwa Nama dan Nomor Rekening yang tersebut di bawah ini :

    Nama di Rekening :…………………………………………………………………………………………………….

    Bank :…………………………………………………………………………………………………….

    Nomor Rekening :…………………………………………………………………………………………………….

    NPWP :…………………………………………………………………………………………………….

    Nama pada NPWP :…………………………………………………………………………………………………….

    Adalah benar milik dari …………..


    Dan dipergunakan untuk pembayaran Klaim Kapitasi dan non Kapitasi Pelayanan Peserta BPJS
    Kesehatan, mulai bulan ............................ 20.....

    Demikian surat peryataan ini dibuat, untuk dipergunakan seperlunya. Terima kasih.

    ……………………...,………………………..
    Yang membuat peryataan,

    Tempel
    Metrai
    10.000

    ……………………………………………

    Anda mungkin juga menyukai