PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERANCANA
UPT. PUSKESMAS TAREMPA
Jln. Soekarno-hatta No. 16 RT IV / RW II Desa Tarempa Selatan, Kode Pos. 29791
Email: pkmtarempa@anambaskab.go.id Website: dinkes.anambaskab

Lembar ke : ..........................................
Kode No : ..........................................
Nomor : 1302/PKM.TPA.094/09.2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama Pegawai yang diperintah
NIP.
3. a. Pangkat dan Golongan menurut
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
Kepala UPT. Puskesmas Tarempa
Kabupaten Kepulauan Anambas
NOVA ERNING PRAJA, A.Md.Keb
19880801 201101 2 005
Penata Muda Tk.I/ III.b
Bidan Pelaksana Lanjutan
Melaksanakan Kegiatan Sweeping Ibu Hamil, Resti
& Penempelan Stiker P4K di Desa Tarempa Selatan,
Kecamatan Siantan, Kabupaten Kepulauan
Anambas pada tanggal 18 September 2021
Angkutan Darat
UPT. Puskesmas Tarempa
Desa Tarempa Selatan
Kurang Dari 8 Jam
18 September 2021
18 September 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk, dan

a. Instansi Keluarga Berencana Kabupaten Kepulauan
Anambas

b. Mata Anggaran 5.1.02.04.01.0003

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Tarempa Selatan

Pada tanggal : 17 September 2021
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPT. PUSKESMAS TAREMPA
KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

JANUARDI, AMK
Penata /III.c
NIP. 19800117 200312 1 004
 SPPD No : 1302/PKM.TPA.094/09.2021
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Tarempa
Pada tanggal : 18 September 2021
Ke : Desa Tarempa Selatan,

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

APRIYANTI, AMK
NIP. 19840410 201001 2 025

II. Tiba di : Desa Tarempa Selatan Berangkat dari : Desa Tarempa Selatan
Pada tanggal : 18 September 2021 Ke : UPT. Puskesmas Tarempa
Pada tanggal : 18 September 2021

KEPALA DESA TAREMPA SELATAN KEPALA DESA TAREMPA SELATAN

SURIANTO SURIANTO

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba kembali di : UPT. Puskesmas Tarempa

Pada tanggal : 18 September 2021

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Perintahnya dan semata-mata untuk Kepentingan jabatan dalam waktu yang Sesingkat-
singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPT. PUSKESMAS TAREMPA
KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

JANUARDI, AMK
Penata /III.c
NIP. 19800117 200312 1 004

V. CATATAN LAIN - LAIN

VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.