SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal lahir :
Nomor KTP :
Alamat :
Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan memberikan persetujuan sepenuhnya kepada suami/ istri
saya:
Nama :
NIK :
Jabatan/Golongan :
Unit Kerja :
Untuk menempuh pendidikan Program Doktor ……………. di Universitas…………… sampai dengan
selesai masa pendidikan.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Yogyakarta, H
M
Yang membuat pernyataan,

materai

Nama