1.2.

3 Intervensi Keperawatan
NANDA (00036)
Risiko asfiksia
(1980,2013)
Definisi : Rentan terhadap ketidakcukupan udara untuk inhalasi, yang dapat
mengganggu kesehatan
Faktor Risiko  Menggantung dot di sekitar leher
Eksternal bayi
 Bermain dengan kantong plastik  Meninggalkan anak dalam air
 Botol susu yang diletakkan di atas tanpa pengawasan
ranjang bayi  Merokok di tempat tidur
 Kebocoran gas  Pelapis lunak (mis, bagian alat
 Kemasukan objek kecil ke jalan napas yang lepas ditempatkan dekat
 Masuk ke kulkas/freezer kosong bayi)
 Melahap makanan berukuran besar  Pemanas yang berbahan bakar
yang memenuhi mulut  Tali jemuran yang di pasang
 Memanaskan kendaraan di dalam rendah
garasi tertutup
Internal
 Cedera wajah/leher
 Gangguan emosi
 Gangguan fungsi kognitif
 Gangguan fungsi motorik
 Kurangnya pengetahuan tentang
kewaspadaan keselamatan
 Penurunan sensasi penciuman

NOC
( 0403) Status Pernafasan: Ventilasi
Definisi :Keluar masuknya udara dari dan ke dalam paru
Skala target Outcome :Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..
Deviasi Deviasi Devias Deviasir Tidak
berat yang isedan inganda ada
dari cukup gdariki rikisara devias
kisaran Cukup saran n i dari
normal berat normal normal kisara
dari n
 kisaran norma
normal l
SKALA OUTOUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
KESELURUHAN
HAN

INDIKATOR
040301 Frekuensi 1 2 3 4 5 NA
Pernafasan
040302 Irama 1 2 3 4 5 NA
Pernafasan
040303 Kedalaman 1 2 3 4 5 NA
Inspirasi
040318 Suara perkusi 1 2 3 4 5 NA
nafas
040324 Volume tidal 1 2 3 4 5 NA
040325 Kapasitas 1 2 3 4 5 NA
vital
040326 Hasil rontgen 1 2 3 4 5 NA
dada
040327 Tes faal perut 1 2 3 4 5 NA
Sangat Berat Cukup Ringan Tidak
berat ada
040309 Penggunaan 1 2 3 4 5 NA
otot bantu
nafas
040310 Suara nafas 1 2 3 4 5 NA
tambahan
041311 Restraksi 1 2 3 4 5 NA
dinding dada
040312 Pernafasan 1 2 3 4 5 NA
dengan bibir
mengerucut
040313 Dispnea saat 1 2 3 4 5 NA
istirahat
040314 Dispnea saat 1 2 3 4 5 NA
latihan
040315 Orthopnea 1 2 3 4 5 NA

040317 Taktil 1 2 3 4 5 NA
fremitus
040329 Pengembang 1 2 3 4 5 NA
 an dinding
dada tidak
simetris
040330 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
vokalisasi
040331 Akumulasi 1 2 3 4 5 NA
sputum
040332 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
ekspirasi
040333 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
suara saat
auskultasi
040334 Atelektasis 1 2 3 4 5 NA

NOC
( 0410 ) Status Pernafasan: Kepatenan Jalan Nafas
Definisi :Saluran irakeobronkial yang terbuka dan lancar untuk pertukaran udara
Skala target Outcome :Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..
Deviasi Deviasa Devias Devias Tidak
berat yang i i ada
dari cukup sedang ringan deviasi
kisaran Cukup dari dari dari
normal berat kisaran kisaran kisaran
dari normal normal normal
kisaran
normal
SKALA OUTOUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
KESELURUHAN
HAN

INDIKATOR
041004 Frekuensi 1 2 3 4 5 NA
Pernafasan
041005 Irama 1 2 3 4 5 NA
Pernafasan
041017 Kedalaman 1 2 3 4 5 NA
Inspirasi
041012 Kemampuan 1 2 3 4 5 NA
untuk
mengeluarka
 n sekret
Sangat Berat Cukup Ringan Tidak
Berat ada
041002 Ansietan 1 2 3 4 5 NA
041011 Ketakutan 1 2 3 4 5 NA
041003 Tersedak 1 2 3 4 5 NA
041007 Suara nafas 1 2 3 4 5 NA
tambahan
041013 Pernafasan 1 2 3 4 5 NA
cuping
hidung
041014 Mendesah 1 2 3 4 5 NA
041015 Dispnea saat 1 2 3 4 5 NA
istirahat
041016 Dispnea 1 2 3 4 5 NA
dengan
aktivitas
ringan
041018 Penggunaan 1 2 3 4 5 NA
otot bantu
nafas
041019 Batuk 1 2 3 4 5 NA
041020 Akumulasi 1 2 3 4 5 NA
sputum
041021 Respirasi 1 2 3 4 5 NA
agonal

NOC

( 0415) Status Pernafasan

Definisi : Proses keluar masuknya udara ke paru-paru serta pertukaran
karbondioksida dan oksigen di alveoli

Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..

Deviasi Deviasi Devias Devias Tidak

berat yang i i ada
dari cukup sedang ringan deviasi
kisaran Cukup dari dari dari
normal berat kisaran kisaran kisaran
dari normal normal normal
kisaran
 normal
SKALA OUTOUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
HAN
KESELURUHAN

INDIKATOR
041501 Frekuensi 1 2 3 4 5 NA
pernafasn
041502 Irama 1 2 3 4 5 NA
pernafasan
041503 Kedalaman 1 2 3 4 5 NA
inspirasi
041504 Suara 1 2 3 4 5 NA
auskultasi
nafas
041532 Kepatenan 1 2 3 4 5 NA
jalan nafas
041505 Volume tidal 1 2 3 4 5 NA
041506 Pencapaian 1 2 3 4 5 NA
tingkat
insentif
spirometri
041507 Kapasitas 1 2 3 4 5 NA
vital
041508 Saturasi 1 2 3 4 5 NA
oksigen
041509 Tes faal paru 1 2 3 4 5 NA
Sangat Berat Cukup Ringan Tidak
Berat ada
041510 Penggunaan 1 2 3 4 5 NA
otot bantu
nafas
041511 Restraksi 1 2 3 4 5 NA
dinding dada
041512 Pernafasan 1 2 3 4 5 NA
bibir dengan
mulut
mengerucut
041513 Sianosis 1 2 3 4 5 NA
041514 Dispnue saat 1 2 3 4 5 NA
istirahat
041515 Dispnue 1 2 3 4 5 NA
dengan
aktivitas
ringan
041516 Perasaan 1 2 3 4 5 NA
kurang
istirahat
041517 Mengantuk 1 2 3 4 5 NA

041518 Diaforesis 1 2 3 4 5 NA

041519 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
kesadaran
041520 Akumulasi 1 2 3 4 5 NA
sputum
041521 Atelektasis 1 2 3 4 5 NA

041522 Suara nafas 1 2 3 4 5 NA

tambahan
041523 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
ekspirasi
041524 Mendesah 1 2 3 4 5 NA

041525 Respirasi 1 2 3 4 5 NA
agonal
041526 Mendengkur 1 2 3 4 5 NA

041527 Jari 1 2 3 4 5 NA
tabu/clubbing
fingers
041528 Pernafasan 1 2 3 4 5 NA
cuping
hidung
041529 Perasaan 1 2 3 4 5 NA
kurang
istirahat
041530 Demam 1 2 3 4 5 NA

041531 Batuk 1 2 3 4 5 NA

NIC
Manajemen Jalan Nafas (3140)
Definisi : fasilitasi kepatenan jalan nafas

Aktivitas-aktivitas  Bantu dengan dorongan spirometer,

 Buka jalan nafas dengan teknik chin lift sebagaimana mestinya
atau jaw thrust, sebagai mana mestinya  Auskultasi suara napas, catat area yang
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasinya menurun atau tidak ada dan
ventilasi adanya suara tambahan
 Identifikasi kebutuhan aktual/potensial  Lakukan penyedotan melalui endotrakea
pasien untuk memasukkan alat membuka atau nasotrakea,sebagaimana mestinya
jalan napas  Kelola pemberian bronkodilator,
 masukkan alat nasopharyngeal airway sebagaimana mestinya
(NPA) atau oropharyngeal airway  Ajarkan pasien bagaimana menggunakan
(OPA), sebagaimana mestinya inhaler sesuai resep, sebagaimana
 Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
mestinya  Kelola pengobatan aerosol,sebagaiman
 Buang sekret dengan memotivasi pasien mestinya
untuk melakukan batuk atau menyedit  Kelola nebulizer ultrasonik,sebagaiman
lender mestinya
 Motivasi pasien untuk bernafas pelan,  Kelola udara atau oksigen yang
dalam, berputar dan batuk dilembabkan, sebagaimana mestinya
 Gunakan teknik yang menyenangkan  Ambil benda asing dengan forsep
untuk memotivasi bernafas dalam kepada McGill, sebagaimana mestinya
anak-anak (missal; meniup gelembung,  Regulasi asupan cairan untuk
meniup kincir, peluit, harmonika, balon, mengoptimalkan keseimbangan cairan
meniup layaknya pesta; buat lomba  Posisikan untuk meringankan sesak napas
meniup bola ping pong, meniup bulu)  Monitor status pernapasan dan
 Instruksikan bagaimana agar bisa oksigenasi, sebagaimana mestinya
melakukan batuk efektif

NIC
Monitor pernafasan (3350)
Definisi : sekumpulan data dan analisis keadaan pasien untuk memastikan kepastian
kepatenan jalan nafas dan kecukupan pertukaran gas

Aktivitas-aktivitas
 Monitor kecepatan irama, kedalaman dan  Monitor hasil pemeriksaan ventilasi
kesulitan bernafas mekanik, catat peningkatan tekanan
 Catat pergerakan dada, catat inspirasi dan penurunan volume tidal
 ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot  Monitor peningkatan kelelahan,
bantu nafas (misalnya., bradipnea, kecemasan, dan kekurangan udara pada
takipnea, hiperventilasi, penafasan pasien
kusmaul, pernafasasn 1:1, apneustik,  Catat perubahan pada saturasi O2 ,
respirasi biot dan pola ataxic) volume tidal akhir CO2 dan penilaian
 Monitor saturasi oksigen pada pasien perubahan anilisa gas darah dengan tepat
yang tersedasi (seperti, SaO2, SvO2, SpO2)  Monitor kemampuan batuk efektif pasien
sesuai dengan protocol yang ada  Catat onset, karakteristik dan lamanya
 Pasang sensor pemantauan oksigen non- batuk
invatif (misalnya., pasang alat pada  Monitor sekresi pernafasan pasien
jari,hidung dan dahi) dengan mengatur  Monitor secara lengkap pasien-pasien
alarm pada pasien berisiko tinggi yang berisiko mengalami gangguan
(misalnya., pasien yang obesitas, respirasi (misalnya., pasien dengan terapi
melaporkan pernah mengalami apnea opioid, gangguan respirasi,bayi baru
saat tidur, mempunyai riwayat dengan lahir, pasien dengan ventilasi mekanik,
terapi oksigen menetap,usia ekstrim) pasien dengan luka terbuka dibagian
sesuai dengan prosedur tetap yang ada wajah dada,gangguan neuromuskular)
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru  Monitor keluhan sesak nafas pasien
 Perkusi torak anterior dari apeks ke basis termasuk kegiatan yang meningkatkan
paru, kanan dan kiri atau memoperburuk sesak nafas tersebut
 Catat lokasi trakea  Monitor suara serak dan perubahan suara
 Monitor kelelahan otot-otot diapragma tersebut setiap jam pada pasien luka
dengan pergerakan paroksoksikal bakar
 Auskultasi suara nafas, catat area dimana  Monitor suara krepitasi pada pasien
terjadi penurunan atau tidak adanya  Monitor hasil foto thoraks
ventilasi dan keberadaan suara nafas  Buka jalan nafas dengan menggunakan
tambahan maneuver chin left atau jaw thrust,
 Kaji perlunya penyedotan pada jalan dengan tepat
nafas dengan auskultasi suara nafas ronki  Posisikan pasien miring kesamping
di paru sesuai indikasi untuk mencegah aspirasi,
 Auskultasi suara nafas setelah tindakan, lakukan teknik log roll, jika pasien
untuk dicatat diduga mengalami cedera leher
 Monitor nilai fungsi paru, terutama  Berikan bantuan resusitasi jika
kapasitas vital paru, volume inspirasi diperlukan
maksimal, volumo ekspirasi maksimal,  Berikan bantuan terapi nafas jika
maksimal selama 1 detik (FEV1) dan diperlukan (misalnya nebulizer)
FEV1/FVC sesuai dengan data yang
tersedia