Nama : No.

RM :
RINGKASAN
PASIEN Tgl. Lahir/ Umur : Badan Jaminan :
POLIKLINIK Jenis Kelamin : Lk / Pr
Alamat/ Telp :

Kelurahan :
Kecamatan :
Pekerjaan :
Agama : Islam Kristen Hindu Budha Katolik Protestan
Nama Ayah/Ibu :
Nama Suami/Istri :
TANGGAL KLINIK HASIL PEMERIKSAAN, NAMA & TTD KODE ICD
KUNJUNGAN TUJUAN DIAGNOSI, TERAPI, DAN DOKTER X
KONSULTASI

MR. 1/RINGKASAN POLIK/RJ/2021

RINGKASAN PASIEN POLIKLINIK

 TANGGAL KLINIK HASIL PEMERIKSAAN, NAMA & TTD KODE ICD
KUNJUNGAN TUJUAN DIAGNOSI, TERAPI, DAN DOKTER X
KONSULTASI

Nama : No.
MR.RM :
2 PENG.AWAL/RJ/2021
CATATAN
Tgl. Lahir/ Umur : Badan Jaminan :
 POLIKLINIK Jenis Kelamin : Lk / Pr

TANGGAL KLINIK HASIL PEMERIKSAAN, NAMA & TTD KODE ICD

KUNJUNGAN TUJUAN DIAGNOSI, TERAPI, DAN DOKTER X
KONSULTASI
CATATAN POLIKLINIK
TANGGAL KLINIK HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK NAMA
KUNJUNGAN TUJUAN LANJUT DOKTER/
CATATAN PERKEMBANGAN PETUGAS
S (Subjective), O (Objective), A( Assesment), P (Planning) & TTD

Keterangan :

S (Subjective) : Keluhan Pasien A( Assesment) : Penilaian Terkini

O (Objective) : Pemeriksaan dan hasil Penunjang Lainya P (Planning) : Rencana dan Tindakan