PIMPI NAN RANTI NG

GERA KAN PEMUDA ANSO R

GI SI KKI DUL

Sekretariat :
Jln. Gisikkidul RT.06 RW.02 Tambakcemandi, Sedati, Sidoarjo
Telp./HP 085707901844, 087766558999
 1

KELENGKAPAN STRUKTUR KEPENGURUSAN

SK PR ANSOR DARI PC
 PIMPINAN RANTING GISIKKIDUL
GERAKAN PEMUDA ANSOR
TAMBAKCEMANDI – SEDATI – SIDOARJO
Dusun Gisikkidul RT.01 RW.01 Desa Tambakcemandi
Telp. 087766558999 SEDATI –SIDOARJO Kode Pos 61253

SURAT KEPUTUSAN
No : 001/PR/SK-01/IV/2019

Tentang

PENGESAHAN SUSUNAN PENGURUS

PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR GISIKKIDUL
MASA KHIDMAT 2019 - 2021

Bismillahirahmanirrahiem.
Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor Gisikkidul

MENIMBANG : a. Bahwa hasil Konferensi mengamanatkan pada Pimpinan Ranting GP.

Ansor untuk melaksanakan program kerja yang telah ditetapkan;
b. Bahwa konferensi sebagai mana dimaksud antara lain telah menghasikan
susunan pegurus Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor Gisikkkidul
masa khidmat 2019 – 2021;
c. Bahwa untuk kepentingan tersebut perlu diterbitkan Surat Keputusan
Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor Gisikkidul Masa Khidmat 2019 –
2021.

MENGINGAT : Peraturan Rumah Tangga Gerakan Pemuda Ansor

MEMPERHATIKAN : Keputusan Rapat Tim Formatur tangal 20 Maret 2019

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Pertama : Mengesahkan Susunan Pegurus Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor
Gisikkidul masa khidmat 2019 – 2021 sebgaimana terlampir;
Kedua : Memberi amanat yang berupa tugas, wewenang dan tanggungjawab kepada
Pegurus Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor Gisikkidul dalam rangka
tercapainya kegiatan tersebut sesuai dengan yang ditetapkan dalam Peraturan
Dasar dan Peraturan Rumah Tangga Gerakan Pemuda Ansor;
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun, terhitung sejak tanggal
ditetapkan dan apabila ada kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Gisikkidul
Tanggal : 25 Rajab 1440 H
1 April 2019 M

PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR GISIKKIDUL

AGUS RUDIONO M. BADRUS SYARIFUDDIN

Ketua Sekretaris
 Lampiran : Surat Keputusan Pimpinan Ranting
Gerakan Pemuda Ansor Gisikkidul
No : 001/PR/SK-01/IV/2019

SUSUNAN PENGURUS
PIMPNAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR GISIKKIDUL
MASA KHIDMAT 2019 – 2021

I. PEMBINA : 1. H. Aminudin
2. H. Sukisman
3. Muflikhun
4. Achmadun

II. PENGURUS HARIAN

Ketua : Agus Rudiono
Wakil Ketua I : M. Fajar Widianto
Wakil Ketua II : Sunaryo

Sekretaris : M. Badrus Syarifuddin

Wakil Sekretaris I : Ansor Jazuli
Wakil Sekretaris II : M. Huda

Bendahara : Indra Aditya Setiawan

III. DEPARTEMEN – DEPARTEMEN

1. Departemen Pendidikan dan Kaderisasi : Moh. Subehan
2. Departemen Olahraga & Kebudayaan : Wirawan
3. Departemen Dakwah & Pengembangan Pesantren : Lukiono
4. Departemen Pemberdayaan Ekonomi : Nur Kholis
5. Departemen Lingkungan Hidup & Kesehatan Masyarakat : Abdul Januar

Ditetapkan di : GISIKKIDUL
Tanggal : 25 Rajab1440 H
1 April 2019 M

PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR GISIKKIDUL

AGUS RUDIONO M. BADRUS SYARIFUDDIN

Ketua Sekretaris
 BIODATA PENGURUS PIMPINAN RANTING GP ANSOR GISIKKIDUL
MASA KHIDMAT 2019 - 2021

NAMA LENGKAP : AGUS RUDIONO Pas Photo Warna

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 09 MEI 1988 USIA 31 TAHUN 3x4
PEKERJAAN : PERANGKAT DESA STATUS NIKAH NIKAH ANAK 2
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
ALAMAT RUMAH : DSN. GISIKKIDUL RT.06 RW.02 TAMBAKCEMANDI KODE POS 61253
NO. HP/ TELP : 085707901844 / 087766558999
ALAMAT EMAIL : Agusrudiono199@gmail.com
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI : PKPNU Angkatan II Sedati
JABATAN DALAM ORGANISASI : Ketua ANSOR Ranting

NAMA LENGKAP : M. FAJAR WIDIANTO Pas Photo Warna

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 29 JULI 1990 USIA 29 TAHUN 3x4
PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA STATUS NIKAH NIKAH ANAK 1
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
ALAMAT RUMAH : DSN. GISIKKIDUL RT.01 RW.01 TAMBAKCEMANDI KODE POS 61253
NO. HP/ TELP : 081392061616
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI : WAKIL KETUA I

NAMA LENGKAP : SUNARYO Pas Photo Warna

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 24 APRIL 1975 USIA 44 TAHUN 3x4
PEKERJAAN : SWASTA STATUS NIKAH NIKAH ANAK 2
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
ALAMAT RUMAH : DSN. GISIKKIDUL RT.05 RW.02 TAMBAKCEMANDI KODE POS 61253
NO. HP/ TELP : 085730794917
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI : WAKIL KETUA II
NAMA LENGKAP : M. BADRUS SYARIFUDDIN Pas Photo Warna
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 27 JULI 1987 USIA 32 TAHUN 3x4
PEKERJAAN : WIRASWASTA STATUS NIKAH NIKAH ANAK 2
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1
ALAMAT RUMAH : DSN. GISIKKIDUL RT.03 RW.01 TAMBAKCEMANDI KODE POS 61253
NO. HP/ TELP : 082228112561
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI : SEKRETARIS

NAMA LENGKAP : ANSOR JAZULI Pas Photo Warna

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 15 JULI 1996 USIA 23 TAHUN 3x4
PEKERJAAN : MAHASISWA STATUS NIKAH BELUM NIKAH ANAK
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1
ALAMAT RUMAH : DSN. GISIKKIDUL RT.05 RW.02 TAMBAKCEMANDI KODE POS 61253
NO. HP/ TELP : 085947570822
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI : WAKIL SEKRETARIS I

NAMA LENGKAP : M. HUDA Pas Photo Warna

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PONOROGO, 4 OKTOBER 1988 USIA 31 TAHUN 3x4
PEKERJAAN : SWASTA STATUS NIKAH NIKAH ANAK 1
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1
ALAMAT RUMAH : DSN. GISIKKIDUL RT.02 RW.01 TAMBAKCEMANDI KODE POS 61253
NO. HP/ TELP : 085735524240
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI : WAKIL SEKRETARIS II
NAMA LENGKAP : INDRA ADITYA SETIAWAN Pas Photo Warna
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 22 APRIL 1987 USIA 32 TAHUN 3x4
PEKERJAAN : SWASTA STATUS NIKAH NIKAH ANAK 1
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
ALAMAT RUMAH : DSN. GISIKKIDUL RT.01 RW.01 TAMBAKCEMANDI KODE POS
NO. HP/ TELP : 085733105885
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI : BENDAHARA

NAMA LENGKAP : MOH. SUBEHAN Pas Photo Warna

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 24 AGUSTUS 1979 USIA 39 TAHUN 3x4
PEKERJAAN : PETANI / PEKEBUN STATUS NIKAH NIKAH ANAK 2
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
ALAMAT RUMAH : DSN. GISIKKIDUL RT.08 RW.02 TAMBAKCEMANDI KODE POS 61253
NO. HP/ TELP : 085732109484
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI : KOORDINATOR DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KADERISASI

NAMA LENGKAP : WIRAWAN Pas Photo Warna

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 7 JULI 1988 USIA 31 TAHUN 3x4
PEKERJAAN : SWASTA STATUS NIKAH BELUM NIKAH ANAK
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
ALAMAT RUMAH : DSN. GISIKKIDUL RT.03 RW.01 TAMBAKCEMANDI KODE POS 61253
NO. HP/ TELP : 08123043357
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI : KOORDINATOR DEPARTEMEN OLAHRAGA DAN KEBUDAYAAN
 NAMA LENGKAP : LUKIONO Pas Photo Warna
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO USIA 3x4
PEKERJAAN : SWASTA STATUS NIKAH BELUM NIKAH ANAK
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
ALAMAT RUMAH : DSN. GISIKKIDUL RT.06 RW.02 TAMBAKCEMANDI KODE POS 61253
NO. HP/ TELP : 083114305857
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI : KOORDINATOR DEPARTEMEN DAKWAH DAN PEMBANGUNAN PESANTREN

NAMA LENGKAP : NUR KHOHLIS Pas Photo Warna

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 28 APRIL 1989 USIA 30 TAHUN 3x4
PEKERJAAN : TRANSPORTASI STATUS NIKAH NIKAH ANAK 1
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
ALAMAT RUMAH : DSN. GISIKKIDUL RT.02 RW.01 TAMBAKCEMANDI KODE POS 61253
NO. HP/ TELP : 083832110089
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI : KOORDINATOR DEPARTEMEN PEMBERDAYAAN EKONOMI

NAMA LENGKAP : ABDUL JANUAR Pas Photo Warna

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 16 DESEMBER 1994 USIA 25 TAHUN 3x4
PEKERJAAN : WASTA STATUS NIKAH BELUM NIKAH ANAK
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
ALAMAT RUMAH : DSN. GISIKKIDUL RT.04 RW.01 TAMBAKCEMANDI KODE POS 61253
NO. HP/ TELP : 087886638664
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI : KOORDINATOR DEPARTEMEN LINGKUNGAN HIDUP DAN KESEHATAN MASYARAKAT

Ket . Bisa mengambil dari Data SI-GAP

DAN SETERUSNYA SESUAI JUMLAH PENGURUS …
SERTIFIKAT DKD / DIKLATSAR
 2
KADERISASI DAN PEMBERDAYAAN KADER
 MENUNJUKKAN NAMA ANGGOTA ANSOR

NAMA ANGGOTA ANSOR

PIMPINAN RANTING GISIK KIDUL

NO NAMA JABATAN
1 AGUS RUDIONO KETUA
2 M. FAJAR WIDIANTO WAKIL KETUA I
3 SUNARYO WAKIL KETUA II
4 M. BADRUS SYARIFUDDIN SEKRETARIS
5 ANSOR JAZULI SEKRETARIS I
6 M. HUDA SEKRETARIS II
7 INDRA ADITYA SETIAWAN BENDAHARA
8 MOH SUBEHAN KOOR. DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KADERISASI
9 WIRAWAN KOOR. DEPARTEMEN OLAHRAGA DAN KEBUDAYAAN
10 LUKIONO KOOR. DEPARTEMEN DAKWAH DAN PENGEMBANGAN PESANTREN
11 NUR KHOLIS KOOR. DEPARTEMEN PEMBERDAYAAN EKONOMI
12 ABDUL JANUAR KOOR. DEPARTEMEN LINGKUNGAN HIDUP DAN KESEHATAN MASYARAKAT
 BIODATA ANGGOTAYANG SUDAH KADERISASI (DKD)
PIMPINAN RANTING GP ANSOR ..............................

NAMA LENGKAP :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : USIA
PEKERJAAN : STATUS NIKAH ANAK
PENDIDIKAN TERAKHIR :
Pas Photo Warna
ALAMAT RUMAH : KODE POS
3x4
NO. HP/ TELP :
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI :

NAMA LENGKAP :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : USIA
PEKERJAAN : STATUS NIKAH ANAK
PENDIDIKAN TERAKHIR :
Pas Photo Warna
ALAMAT RUMAH : KODE POS
3x4
NO. HP/ TELP :
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI :

NAMA LENGKAP :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : USIA
PEKERJAAN : STATUS NIKAH ANAK
PENDIDIKAN TERAKHIR :
Pas Photo Warna
ALAMAT RUMAH : KODE POS
3x4
NO. HP/ TELP :
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI :
 MENGISI DATA SIGAP
FOTO COPY FORMULIR PENDAFTARAN DATA SIGAP
PELAPORAN KEGIATAN PELATIHAN PKD / DKD

KEGIATAN PESERTA
NO TANGGAL WAKTU TEMPAT PENYELENGGARA (PC/PAC)
(PKD/DKD) LULUS TIDAK LULUS
1              
2              
3              
4              
5              
6              
7              
8              
PEMBENTUKAN PENGURUS GP. ASNSOR
RANTING GISIK KIDUL
PROSES PELANTIKAN PENGURUS GP. ANSOR
RANTING GISIKKIDUL
 FOTO DOKUMENTASI
KEGIATAN – KEGIATAN ANSOR

NGOPI BARENG ( REMBUK PROGRAM KERJA )

 FOTO DOKUMENTASI
KEGIATAN – KEGIATAN ANSOR

ZIARAH KE MAKAM KH. HASYIM ASY’ARI JOMBANG

ZIARAH KE MAKAM SUNAN AMPEL SURABAYA

 FOTO DOKUMENTASI
KEGIATAN – KEGIATAN ANSOR

ZIARAH KE MAKAM KH. ABDUL HAMID PASURUAN

ZIARAH KE MAKAM KH. ALI MAS’UD PAGERWOJO

 FOTO DOKUMENTASI
KEGIATAN – KEGIATAN ANSOR

SILATUROKHIM KE SYURIYAH NU RANTING GISIKKIDUL

SILATUROKHIM KE KETUA TANFIDZ NU RANTING GISIKKIDUL

SILATUROKHIM KE PEMBINA GP. ANSOR RANTING GISIKKIDUL

 FOTO DOKUMENTASI
KEGIATAN – KEGIATAN ANSOR

SILATURROKHIM KE KH. ALI MASYHURI

( PONPES BUMI SHHOLAWAT ) SIDOARJO

SILATURROKHIM KE KH. SALIM IMRON, PUTAT

( PONPES MANBA’UL HIKAM ) TANGGULANIN

SILATURROKHIM KE KH. HAFIDZ ZAIN, NGORO

( PONPES NURUDH DHOLAM MOJOKERTO )
 FOTO DOKUMENTASI
KEGIATAN – KEGIATAN ANSOR

SILATURROKHIM DENGAN PENGASUH PONDOK PESANTREN

MANBA’UL MA’ARIF DENANYAR JOMBANG
 FOTO DOKUMENTASI
KEGIATAN – KEGIATAN ANSOR

PENERIMAAN ZAKAT FITRAH DAN ZAKAT MAL

 FOTO DOKUMENTASI
KEGIATAN – KEGIATAN ANSOR

PENYALURAN ZAKAT FITRAH DAN ZAKAT MAL

 FOTO DOKUMENTASI
KEGIATAN – KEGIATAN SOSIAL ANSOR

PENYEDIAAN TA’JIL GRATIS SELAMA BULAN RAMDHAN DI MASJID

 FOTO DOKUMENTASI
KEGIATAN – KEGIATAN SOSIAL ANSOR

PEMBAGIAN 1000 TA’JIL GRATIS

BERSAMA NU DAN SELURUH BANOM SEKECAMATAN SEDATI
 FOTO DOKUMENTASI
KEGIATAN – KEGIATAN SOSIAL ANSOR

SANTUNAN KE SAHABAT ANSOR ATAU KELUARGA YANG SAKIT

 FOTO DOKUMENTASI
KEGIATAN – KEGIATAN SOSIAL ANSOR

PENGASAPAN / FOGGING BERSAMA DEPARTEMEN LINKES PAC SEDATI

DI WILAYAH GP. ANSOR RANTING GISIKKIDUL
 3

ASPEK KINERJA
RIJALUL ANSOR
 PIMPINAN RANTING GISIKKIDUL
GERAKAN PEMUDA ANSOR
TAMBAKCEMANDI – SEDATI – SIDOARJO
Dusun Gisikkidul RT.01 RW.01 Desa Tambakcemandi
Telp. 087766558999 SEDATI –SIDOARJO Kode Pos 61253

SURAT KEPUTUSAN
No : 002/PR/SK-01/IV/2019

Tentang

PENGESAHAN SUSUNAN PENGURUS PIMPINAN RANTING

MAJELIS DZIKIR DAN SHOLAWAT “ RIJALUL ANSOR “ GISIKKIDUL
MASA KHIDMAT 2019 - 2021

Bismillahirahmanirrahiem.
Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor Gisikkidul

MENIMBANG : a. Bahwa hasil Konferensi mengamanatkan pada Pimpinan Ranting GP.

Ansor untuk melaksanakan program kerja yang telah ditetapkan;
b. Bahwa konferensi sebagai mana dimaksud antara lain telah menghasikan
susunan pegurus Pimpinan Ranting Majelis Dzikir dan Sholawat Rijalul
Ansor Ranting Gisikkkidul masa khidmat 2019 – 2021;
c. Bahwa untuk kepentingan tersebut perlu diterbitkan Surat Keputusan
Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor tentang Pengesahan Susunan
Pengurus Majelis Dzikir dan Sholawat “ Rijalul Ansor “.

MENGINGAT : Peraturan Rumah Tangga Gerakan Pemuda Ansor

MEMPERHATIKAN : Keputusan Rapat Tim Formatur tangal 20 Maret 2019

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Pertama : Mengesahkan Susunan Pegurus Majelis Dzikir dan Sholawat “ Rijalul Ansor “
Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor Gisikkidul masa khidmat 2019 – 2021
sebgaimana terlampir;
Kedua : Memberi amanat yang berupa tugas, wewenang dan tanggungjawab kepada
Pegurus Majelis Dzikir dan Sholawat “ Rijalul Ansor “ dalam rangka tercapainya
kegiatan tersebut sesuai dengan yang ditetapkan dalam Peraturan Dasar dan
Peraturan Rumah Tangga Gerakan Pemuda Ansor;
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun, terhitung sejak tanggal
ditetapkan dan apabila ada kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Gisikkidul
Tanggal : 25 Rajab 1440 H
1 April 2019 M

PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR GISIKKIDUL

AGUS RUDIONO M. BADRUS SYARIFUDDIN

Ketua Sekretaris
 Lampiran : Surat Keputusan Pimpinan Ranting
Gerakan Pemuda Ansor Gisikkidul
No : 002/PR/SK-01/IV/2019

SUSUNAN PENGURUS
MAJELIS DZIKIR DAN SHOLAWAT “ RIJALUL ANSOR “
PIMPNAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR GISIKKIDUL
MASA KHIDMAT 2019 – 2021

I. PENGURUS HARIAN
Ketua : Naf’an Ulum
Sekretaris : Zainuri
Bendahara : M. Syamsi Alafin

II. DEPARTEMEN – DEPARTEMEN

1. Departemen Kajian Dzikir dan Sholawat : Kustoro
2. Departemen Pengembangan Dzikir dan Sholawat : Mustaqim

Ditetapkan di : GISIKKIDUL
Tanggal : 25 Rajab1440 H
1 April 2019 M

PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR GISIKKIDUL

AGUS RUDIONO M. BADRUS SYARIFUDDIN

Ketua Sekretaris
 BIODATA PENGURUS RIJALUL ANSOR
PIMPINAN RANTING GP ANSOR GISKKIDUL

NAMA LENGKAP : NAF’AN ULUM Pas Photo Warna

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJ, 5 PEBRUARI 1977 USIA 41 TAHUN 3x4
PEKERJAAN : PEDAGANG STATUS NIKAH NIKAH ANAK 2
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
ALAMAT RUMAH : DSN. GISIKKIDUL RT.01 RW.01 TAMBAKCEMANDI KODE POS 61253
NO. HP/ TELP : 085730458775
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI : KETUA RIJALUL ANSOR

NAMA LENGKAP : ZAINURI Pas Photo Warna

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 9 MARET 1986 USIA 33 TAHU 3x4
PEKERJAAN : SWASTA STATUS NIKAH NIKAH ANAK 2
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
ALAMAT RUMAH : DSN. GISIKKIDUL RT.05 RW.02 TAMBAKCEMANDI KODE POS 61253
NO. HP/ TELP : 085708552687
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI : SEKRETARIS

NAMA LENGKAP : M. SYAMSI ALAFIN Pas Photo Warna

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : USIA 3x4
PEKERJAAN : NELAYAN STATUS NIKAH NIKAH ANAK 3
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
ALAMAT RUMAH : DSN. GISIKKIDUL RT.05 RW.02 TAMBAKCEMANDI KODE POS 61253
NO. HP/ TELP : 085707174195
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI : BENDAHARA
NAMA LENGKAP : KUSTORO Pas Photo Warna
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIODARJO, USIA 3x4
PEKERJAAN : PERANGKAT DESA STATUS NIKAH NIKAH ANAK 2
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
ALAMAT RUMAH : DSN. GISIKKIDUL RT.051 RW.021 TAMBAKCEMANDI KODE POS 61253
NO. HP/ TELP : 082232348835
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI : DEPARTEMEN KAJIAN DZIKIR DAN SHOLAWAT

NAMA LENGKAP : MUSTAQIM Pas Photo Warna

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO USIA 3x4
PEKERJAAN : NELAYAN STATUS NIKAH NIKAH ANAK 2
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
ALAMAT RUMAH : DSN. GISIKKIDUL RT.08 RW.02 TAMBAKCEMANDI KODE POS 61253
NO. HP/ TELP : -
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI : DEPARTEMEN PENGEMBANGAN DZIKIR DAN SHOLAWAT
KEGIATAN RIJALUL ANSOR / SEJENISNYA

KHOTMIL QUR’AN SETIAP JUM’AT LEGI

 KEGIATAN RIJALUL ANSOR / SEJENISNYA

PENGAJIAN SETIAP SELASA KLIWON

OLEH KH. ABDUL HAFIDZ ZAIN (MOJOKERTO)
 KEGIATAN RIJALUL ANSOR / SEJENISNYA

MENGHADIRI PENGAJIAN GUS MUWAFIQ DI PABEAN

 KEGIATAN RIJALUL ANSOR / SEJENISNYA

MENGHADIRI PENGAJIAN GUS MIFTAH DI POLRES SIDOARJO

 KEGIATAN RIJALUL ANSOR / SEJENISNYA

SEDATI BERSHOLAWAT BERSAMA PAC SEDATI

 4

ASPEK KINERJA
PENGEMBANGAN BANSER
 PIMPINAN RANTING GISIKKIDUL
GERAKAN PEMUDA ANSOR
TAMBAKCEMANDI – SEDATI – SIDOARJO
Dusun Gisikkidul RT.01 RW.01 Desa Tambakcemandi
Telp. 087766558999 SEDATI –SIDOARJO Kode Pos 61253

SURAT KEPUTUSAN
No : 003/PR/SK-01/IV/2019

Tentang

PENGESAHAN SUSUNAN PENGURUS

SATUAN KOORDINASI KELOMPOK BANSER GISIKKIDUL
MASA KHIDMAT 2019- 2021

Bismillahirahmanirrahiem.
Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor Gisikkidul

MENIMBANG : a. Bahwa hasil Konferensi mengamanatkan pada Pimpinan Ranting GP.

Ansor untuk melaksanakan program kerja yang telah ditetapkan;
b. Bahwa konferensi sebagai mana dimaksud antara lain telah menghasikan
susunan pegurus Satuan Koordinasi Kelompok Banser Gisikkkidul masa
khidmat 2019 – 2021;
c. Bahwa untuk kepentingan tersebut perlu diterbitkan Surat Keputusan
Pengesahan Susunan Pengurus Satuan Koordinasi Kelompok Banser
Gisikkidul.

MENGINGAT : Peraturan Rumah Tangga Gerakan Pemuda Ansor

MEMPERHATIKAN : Keputusan Rapat Tim Formatur tangal 20 Maret 2019

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Pertama : Mengesahkan Susunan Pegurus Satuan Koordinasi Kelompok Banser Gisikkidul
masa khidmat 2019 – 2021 sebgaimana terlampir;
Kedua : Memberi amanat yang berupa tugas, wewenang dan tanggungjawab kepada
Pegurus Satuan Koordinasi Kelompok Banser dalam rangka tercapainya kegiatan
tersebut sesuai dengan yang ditetapkan dalam Peraturan Dasar dan Peraturan
Rumah Tangga Gerakan Pemuda Ansor;
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun, terhitung sejak tanggal
ditetapkan dan apabila ada kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Gisikkidul
Tanggal : 25 Rajab 1440 H
1 April 2019 M

PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR GISIKKIDUL

AGUS RUDIONO M. BADRUS SYARIFUDDIN

Ketua Sekretaris
 Lampiran : Surat Keputusan Pimpinan Ranting
Gerakan Pemuda Ansor Gisikkidul
No : 003/PR/SK-01/IV/2019

SUSUNAN PENGURUS
SATUAN KOORDINASI KELOMPOK BANSER GISIKKIDUL
MASA KHIDMAT 2019 – 2021

Penanggungjawab : Pimpinan GP. Ansor Ranting Gisikkidul

Kepala : Kariono
Sekretaris : LikHadi
Bendahara : Bambang Irawan

Ditetapkan di : GISIKKIDUL
Tanggal : 25 Rajab1440 H
1 April 2019 M

PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR GISIKKIDUL

AGUS RUDIONO M. BADRUS SYARIFUDDIN

Ketua Sekretaris
 BIODATA PENGURUS BANSER
PIMPINAN RANTING GP ANSOR GISIKKIDUL

NAMA LENGKAP : KARIONO Pas Photo Warna

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO USIA 45 TAHUN 3x4
PEKERJAAN : NELAYAN STATUS NIKAH NIKAH ANAK 3
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
ALAMAT RUMAH : DSN. GISIKKIDUL RT.01 RW.01 TAMBAKCEMANDI KODE POS 61253
NO. HP/ TELP :
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI : KEPALA

NAMA LENGKAP : LIK HADI Pas Photo Warna

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 8 SEPTEMBER 1981 USIA 38 TAHUN 3x4
PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA STATUS NIKAH NIKAH ANAK 2
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
ALAMAT RUMAH : DSN. GISIKKIDUL RT.07 RW.02 TAMBAKCEMANDI KODE POS
NO. HP/ TELP :
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI : SEKRETARIS

NAMA LENGKAP : BAMBANG IRAWAN Pas Photo Warna

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 4 OKTOBER 1998 USIA 21 TAHUN 3x4
PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA STATUS NIKAH BELUM NIKAH ANAK
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
ALAMAT RUMAH : DSN. GISIKKIDUL RT.04 RW.01 TAMBAKCEMANDI KODE POS
NO. HP/ TELP : 087850829873
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI : BENDAHARA
 NAMA ANGGOTA BANSER
PIMPINAN RANTING GISIKKIDUL

NO NAMA JABATAN
1 KARIONO KEPALA
2 LIKHADI SEKRETARIS
3 BAMBANG IRAWAN BENDAHARA
PELAPORAN KEGIATAN PELATIHAN PKD / DIKLATSAR / DTD

KEGIATAN PESERTA
NO TANGGAL WAKTU TEMPAT PENYELENGGARA (PC/PAC)
(PKD/DIKLATSAR/DIKLATSUS) LULUS TIDAK LULUS
1              
2              
3              
4              
5              
6              
7              
8              
 HALAMAN INI
UNTUK LAMPIRAN FOTO DOKUMENTASI
KEGIATAN BANSER /SEJENISNYA

DAN SETERUSNYA…..

5
 ASPEK KINERJA
KEGIATAN SOSIAL
PELAPORAN JENIS KEGIATAN SOSIAL

NO JENIS KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN TEMPAT JUMLAH PESERTA

HALAMAN INI UNTUK LAMPIRAN
FOTO COPY ABSENSI
KEGIATAN SOSIAL
 HALAMAN INI
UNTUK LAMPIRAN FOTO DOKUMENTASI
KEGIATAN SOSIAL

DAN SETERUSNYA…..
 6

ASPEK KINERJA
AMAL USAHA PRODUKTIF
 HALAMAN INI UNTUK LAMPIRAN
FOTO COPY SK PENDIRIAN / AKTA NOTARIS
HALAMAN INI UNTUK LAPORAN KEUANGAN
 HALAMAN INI
UNTUK LAMPIRAN FOTO DOKUMENTASI
KEGIATAN AMAL USAHA PRODUKTIF

DAN SETERUSNYA…..
KELENGKAPAN STRUKTUR KEPENGURUSAN

PIMPINAN RANTING
BANSER GISIKKIDUL