FIKES UIA JAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN LANJUT USIA

I. Identitas
A. Nama : Tn. K F. Jenis Kelamin : laki-laki
B. Umur : 60 thn G. Suku : Riau
C. Alamat : H. Agama : islam
D. Pendidikan : SMP I. Status perkawinan : kawin
E. Tanggal masuk panti: J. Tanggal Pengkajian : 05 April 2022
II. Status Kesehatan saat ini
Klien mengatakan perutnya sakit dan begah seperti ditusuk-tusuk dan terasa penuh di perut bagian
kiri atas sehingga pasien sulit untuk bergerak dan berkurang rasa sakitnya apabila dibuat duduk
dalam posisi semifowler.

III. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan sebelumnya memiliki DM

IV. Riwayat kesehatan keluarga ( Genogram )

Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengidap penyakit seperti klien

V. Pengkajian persistem
a. Keadaan umum ( tingkat ringan dan beratnya penyakit, kesadaran dan TTV)
- Tingkat kesadaran: Compos Mentis
- Penampilan: Rapi
- Tekanan darah: !28/82
- Nadi: 100 x / menit
- Rr: 20 x / menit
- Suhu: 36,8
b. Integumen:
Seluruh bagian tubuh terlihat kekuningan, kulit tampak kusam dan kering serta turgor kulit
menurun.

c. System hemopoetik:

d. Kepala:
Simetris, benjolan tidak ada. Rambut tumbuh merata dan tidak botak, rambut berminyak dan
tidak rontok

e. Leher
Fungsi menelan normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis, dan tidak ada kaku kuduk.

f. Payudara

g. System pernafasan
Klien tidak mengalami sesak, irama nafas vesikuler

h. System kardiovaskuler
Tidak terdapat bunyi jantung tambahan, suara jantung

i. System gastrointestinal
Klien mengatakan perutnya terasa kembung

j. System perkemihan

k. System reproduksi
 l. System musculoskeletal
Kekuatan otot klien baik, klien dapat menggerakan semua anggota gerak ektremitas atas dan
bawah

m. System persarafan

n. System endokrin

VI. Pola aktifitas sehari – hari:

1. Pola Aktifitas
Klien mengatakan saat di rumah biasa melakukan aktivitas mandiri

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

Klien mampu makan dan minum sendiri, nafsu makan menurun karna terkadang mual

3. Pola istrirahat tidur

Klien mengtakan terkadang saat tidur sering terbangun karna nyeri perut

4. Pola Eliminasi
Klie mengatakan sehari kurang lebih BAK 3-5x

5. Pola kognitif perceptual

6. Pola Konsep diri

VII. Pengkajian psikososial Dan spiritual
a. Psikososial

b. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan:

Pertanyaan tahap satu:
 Apakah klien mengalami sulit tidur?
 Apakah klien sering gelisah
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
 Apakah klien sering was-was atau khawatir
(lajut kepertanyaan tahap dua apabila klien menjawab “ya” satu atau lebih dari satu)

Pertanyaan tahap dua

 Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan?
 Ada banyak masalah atau fikiran?
 Ada masalah dengan keluarga?
 Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter?
 Cendrung mengurung diri?

c. Spiritual

d. Konsep diri
 VIII. Pengkajian status fungsional klein
A. KATZ Indeks :
Termasuk katagori yang manakah klien
1. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi
ketoilet, berpindah dan mandi
2. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas
3. Mandiri, kecuali mandi Dan satu lagi fungsi yang lain
4. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian Dan satu fungs yang lain
5. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet Dan satu fungsi yang lain
6. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, bepindah dan satu fungsi yang lain
7. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
Keterangan : mandiri :berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain Sesorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap
mampu.

B. Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien?
No KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
2 Minum 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, 5-10 15
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 5 Frekuensi
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 5 10
menyeka tubuh dan menyiram )
6 Mandi 5 15 Frekuensi
7 Jalan di permukaan datar 0 5
 8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12 Olah raga / latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu luang 5 10 Jenis :
Frekuensi

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 - 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

C. BHARTEL INDEX CAPACITY

No AKTIFITAS KEMAMPUAN SKOR
1 Berpindah mandiri 3
dibantu satu orang 2
dibantu dua orang 1
tidak mampu 0
2 mobilisasi ( berjalan ) mandiri 3
dibantu 1 orang (walker) 2
dibantu 2 orang 1
tidak mampu 0
3 penggunaan toilet ( pergi ke dan dari wc, membuka & memakai mandiri 2
celana, menyeka dan menyiram di tolong sebagian 1
tergantung orang lain 0
4 membersihkan diri ( lap muka, sisir rambut, gosok gigi ) mandiri 1
perlu pertolongan 0
5 mengontrol bab kontinen teratur 2
kadang kontinen 1
inkontinen 0
6 mengontrol bak mandiri 2
kadang kontinen 1
inkontinen/kateter 0
7 Mandi mandiri 1
tergantung orang lain 0
8 Berpakaian mandiri 2
 sebagian dibantu 1
tergantung orang lain 0
9 Makan mandiri 2
sebagian dibantu 1
tergantung orang lain 0
10 naik turun tangga mandiri 2
perlu pertolongan 1
tidak mampu 0
SKOR TOTAL

Criteria :
Mandiri : 20
Ketergantungan ringan : 12 – 19
Ketergantungan sedang : 9 – 11
Ketergantungan berat :5–8
Total :0–4

IX. Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ini ?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat anda ?
05 Berapa umur anda ?
06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama Ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari setiap
 angka baru, semua secara menurun

Score =

Interprestasi :
 Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
 dSalah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
 Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
 Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Indentifikasi aspek kognitif dari fungsi mental menggunakan MMSE (Mini Mental State Exam’s ) :
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara ……….
 Propinsi ……….
  Kota …………..
 PSTW/RS………
 Wisma/kamar ……..
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksaan) 1 detik untuk mengatakan
masing- masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga tadi. (Untuk
disebutkan )
 coklat
 mawar
 tetes mata
3 Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulagi ketiga obyek
pada No. (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing- masing obyek
5 Bahasa 9 Tunjukan pada klien suatu benda Dan
tanyakan namanya pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata berikut :
“ tak ada jika, dan tetapi “. Bila benar, nilai
satu point.
 Pernyataan benar
minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah : “ ambil
kertas di tangan kanan anda, lipat dua dan
taruh di lantai “
 ambil kertas di tangan kanan anda
 lipat dua
 taruh dilantai
 perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai printah nilai 1 point )
 “ tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar.
 tulis satu kalimat
 menyalin gambar

Inter prestasi hasil :

Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

Tulis kembali kalimat dibawah ini:

MORSE FALL SCALE (MFS)
Nama Lansia : ………………………….. (…..tahun)
Wisma :
Tanggal pengkajian :

Pengkajian Skala Nilai

Tidak 0
1. Riwayat jatuh tiga bulan terakhir? Ya 25 ……….
Tidak 0
2. Apakah memiliki > 1 penyakit/ ada diagnosa sekunder? Ya 15 ………..

3. Alat bantu jalan : …………

- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda sekitar (kursi,handel pintu 30
dll)

Tidak 0
4. Terapi intra vena/ apakah lansia terpasang infus? Ya 20 ……….
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: ………
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri)
- Lemah/ tidak bertenaga 10
- Gangguan/ cacat/ pincang/ diseret 20
6. Status mental :
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri/ normal 0 ……….
- Lansia mengalami penurunan/ keterbatasan kognitif 15
TOTAL SKOR ……….
Katagori :
Tidak berisiko 0-24
Risiko rendah 25-50
Risiko tinggi ≥ 51

Nama pemeriksa : …………………………….

Paraf : …………………………….
Masalah Keperawatan :
1. Risiko defisit nutrisi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan restrain fisik ( nyeri perut )

Analisa Data :
no Data Penyebab Masalah
1 Ds : - Risiko defisit nutrisi
- Klien mengatakan kadang perutnya
terasa mual
- Klien mengatakan tidak nafsu
makan
DO :
- Perut klien nampak besar ( asites )
- Nampak makanan klien tidak habis
2 Ds : Agen pencedera fisiologis Nyeri akut berhubungan
- Klien mengatakan nyeri perut
bagian atas kiri
- Skala nyeri
P : Klien mengatakan nyeri timbul
mendadak
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Perut kiri hingga ke tengah
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri terus menerus
Do :
- Klien sesekali nampak meringis
- Klien hanya berbaring semifowler
3 Ds : nyeri pada perut Gangguan pola tidur
- Klien mengatakan kadang
terbangun malam hari
- Mengeluh tidak puas tidur
Do :
- Klien nampak agak lemas
- TD : 128/82 mmhg
Intervensi Keperawatan :
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
1 2
Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
dengan Risiko defisit nutrisi di
tandai dengan : Status nutrisi
baik
1. Nafsu makan meningkat
2. Porsi makan meningkat
3. BB meningkat
Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
agen pencedera fisiologis keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan nyeri ekspetasi :
Menurun dengan KH :
1. Skala nyeri menurun
2. Gelisah menurun
RENCANA TINDAKAN
3
Manajemen Nutrisi
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
4. Identifikasi makanan yang disukai
5. Monitor asupan makanan
6. Monitor berat badan
7. Monitor hasil laboratorium
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan
2. Sajikan makanan secara menarik dan
3. suhu yang sesuai
4. berikan makanan tinggi serat dan protein untuk mencegah
konstipasi
5. Berikan makanan yang tinggi kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan
Edukasi
1. Anjurkan pasien duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda
nyeri, antlemetik)
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
Manajemen nyeri
observasi
1. Observasi lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri,
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 3. Kesulitan tidur menurun
4. Tekanan darah membaik
5. Keluhan nyeri menurun
Gangguan pola tidur Setelah diberikan Asuhan
Keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan pola tidur
Ekspektasi : Membaik
Kriteria hasil :
1. Keluhan sulit tidur
menurun
2. Keluhan sering terjaga
menurun
3. Keluhan tidak puas tidur
menurun
4. Keluhan pola tidur berubah
menurun
5. Keluhan istirahat tidak
cukup menurun
6. Keluhan beraktivitas
4. Identifikasi respons nyeri non verbal
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
7. Monitor penggunaan analgesik
Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis untunk mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab nyeri
2. Anjurkan memonitor secara mandiri
3. Jelaskan strategi meredakan nyeri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secra tepat
5. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
Manajemen nyeri
observasi
1. Observasi lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri,
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
4. Identifikasi respons nyeri non verbal
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
7. Monitor penggunaan analgesik
Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis untunk mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meningkat meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab nyeri
2. Anjurkan memonitor secara mandiri
3. Jelaskan strategi meredakan nyeri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secra tepat
5. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik