PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KORWIL DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI BANJARSARI 03
Jln. Dewa No.1 Banjarsari, Kec. Nusawungu, Kab. Cilacap 53283

TATA TERTIB PESERTA UJIAN SEKOLAH (US)

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

1. Peserta memasuki ruang Ujian setelah bel tanda masuk di bunyikan, yakni 20 menit sebelum
US dimulai
2. Peserta dilarang membawa catatan dalam bentuk apapun ke dalam ruang US
3. Peserta dilarang membawa HP, kalkulator, kamus, ataupun buku-buku ke dalam ruang
Ujian
4. Peserta dilarang mencontek ataupun memberikan bantuan jawaban kepada peserta lain
5. Peserta wajib membawa alat-alat tulis sendiri yang diperlukan
6. Peserta wajib mengisi daftar hadir
7. peserta mengerjakan soal sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
8. Peserta yang datang terlambat hanya boleh mengikuti Ujian setelah mendapat ijin dari
kepala sekolah penyelenggara US
9. Peserta yang terlambat tidak diberi perpanjangan waktu
10. peserta yang memerlukan penjelasan hanya dapat bertanya kepada pengawas Ujian
11. Peserta yang akan keluar ruangan harus mendapat ijin dari pengawas
12. Peserta yang telah selesai mengerjakan sebelum waktu habis diperbolehkan meninggalkan
ruangan
13. Peserta meninggalkan ruangan dengan tertib dan tenang
14. Lembar jawab disatukan dengan lembar soal dan diletakkan di meja masing-masing
15. Peserta yang melanggar ketentuan akan mendapat sanksi sesuai dengan ketentuan.

Banjarsari, 22 Maret 2022

Kepala Sekolah

RATAM, S.Pd.
NIP. 19670516 198806 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KORWIL DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI BANJARSARI 03
Jln. Dewa No.1 Banjarsari, Kec. Nusawungu, Kab. Cilacap 53283

TATA TERTIB PENGAWAS UJIAN SEKOLAH (US)

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

1. Empat puluh lima menit sebelum US dimulai, semua pengawas:

 Menerima petunjuk dan pengarahan dari kepala sekolah penyelenggara
 Menerima dan memeriksa sampul yang berisi lembar soal, lembar jawaban, daftar hadir,
dan berita acara penyelenggaraan US dalam keadaan baik.
2. Tiga puluh menit sebelum US dimulai,
 pengawas memasuki ruangan, memeriksa keadaan ruangan
 Memerika keadaan nomor-nomor peserta yang tertera pada meja, apabila diperlukan
mengadakan perbaikan dan penyesuaian.
3. Setelah tanda masuk dibunyikan, pengawas :
 Mengawasi peserta agar memasuki ruangan tidak membawa catatan apapun kecuali alat
tulis menulis.
 Mengatur peserta agar duduk di tempat yang sesuai dengan nomornya.
 Membacakan tata tertib peserta
 Menyampaikan daftar hadir untuk diisi oleh peserta rangkap dua kemudian masing-
masing pengawas membubuhkan tanda tangan pada tiap lembar daftar hadir peserta.
 Memperlihatkan kepada peserta sampul soal yang masih baik.
 Membuka sampul dan membagikan lembar jawab untuk diisi biodata Peserta dan
membagi soal dalam keadaan terbalik.
 Pengawas memeriksa penulisan biodata peserta secara berkeliling dan memastikan tidak
ada siswa yang salah dalam penulisan biodatanya.
 Memberitahukan kepada peserta agar sebelum mengerjakan soal, terlebih dahulu
membaca dengan teliti petunjuk pengerjaan soal.
 Memberitahukan kepada peseta bahwa soal boleh dikerjakan setelah tanda waktu mulai
mengerjakan dibunyikan.

4. Setelah tanda mulai dibunyikan, pengawas memberitahu peserta bahwa soal mulai dikerjakan.
5. Semua lembar soal yang tidak terpakai dimasukkan dalam sampul semula.
6. Mengisi berita acara penyelenggaraan US kemudian menanda tanganinya.
7. Mengizinkan peserta yang terlambat untuk memasukki ruangan setelah mendapat izin dari
Kepala Sekolah penyelenggara.
8. Menjawab pertanyaan peserta tentang hal yang kurang jelas.
9. Selama US berlangsung, pengawas :
 Menjaga ketertiban dan ketenangan
 Melarang orang lain yang tidak berkepentingan di sekitar tempat US
 Dilarang memberi bantuan dalam bentuk apapun dalam menjawab soal kepada peserta
US
10. Menerima kembali lembar jawaban dan lembar soal dari peserta yang telah Selesai
mengerjakan soal lebih cepat dari waktu yang tersedia.
11. Setelah tanda selesai dibunyikan, pengawas memerintahkan peserta untuk berhenti
mengerjakan soal dan meletakkannya di atas meja masing-masing dalam keadaan terbalik,
kemudian peserta meninggalkan ruangan.
12. Mengumpulkan dan menghitung lembar jawaban dan daftar hadir kemudian Menyusunnya
sesuai nomor urut, bersama dua berita acara dan daftar hadir dimasukan dalam sampul baru,
dan satu berita acara di luar sampul.

13. Menyerahkan hasil pekerjaan kepada panitia penyelenggara US

14. Selama kepengawasan US bagi guru memakai seragam sesuai ketentuan.

Banjarsari, 22 Maret 2022

Kepala Sekolah

RATAM, S.Pd.
NIP. 19670516 198806 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KORWIL DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI BANJARSARI 03
Jln. Dewa No.1 Banjarsari, Kec. Nusawungu, Kab. Cilacap 53283

KODE BEL UJIAN SEKOLAH (US)

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

NO TANDA BEL ARTI KODE BEL

1 @@@ @@@ @@@ MASUK

2 @@ @@ @@ MEMBAGI NASKAH

3 @ @ @ MULAI MENGERJAKAN

4 @ KURANG LIMA MENIT

5 @@@@@ SELESAI

Banjarsari, 22 Maret 2022

Kepala Sekolah

RATAM, S.Pd.
NIP. 19670516 198806 1 003
 DENAH LOKASI UJIAN SEKOLAH
SDN BANJARSARI 03
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

GUDANG WC Mushola ParkirSepedaSiswa

Siswa

RUANG
KLS I/II

RUANG
Kelas III

RUANG U
Kelas IV

RUANG
DAPUR
S
RUANG
KANTOR

RUANG
GURU

RUANG KELAS V
RUANG UJIAN 59
Parkir Sepeda RUANG
RUANG KELAS VI Motor Guru PERPUSTAKAAN
RUANG UJIAN 60

WC
4 Guru

Bannjarsari, 23 Maret 2022

Kepala SDN Bannjarsari 03

RATAM,S.Pd
NIP. 19670516 198806 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KORWIL DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI BANJARSARI 03
Jln. Dewa No.1 Banjarsari, Kec. Nusawungu, Kab. Cilacap 53283

JADWAL UJIAN SEKOLAH (US)

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

NO. HARI, TANGGAL WAKTU MATA PELAJARAN

1. Senin, 18 April 2022 07.30 – 09.00 PABP

09.30 – 11.00 PPKN

2. Selasa, 19 April 2022 07.30 – 09.00 B. Indonesia

09.30 – 11.00 SBdP

3. Rabu, 20 April 2022 07.30 – 09.00 IPA

09.30 – 11.00 PJOK

4. Kamis, 21 April 2022 07.30 – 09.00 IPS

09.30 – 11.00 B. JAWA

5. Jum’at, 22 April 2022 07.30 – 09.30 MATEMATIKA

ek diatu

Banjarsari, 22 Maret 2022

Kepala Sekolah

RATAM, S.Pd.
NIP. 19670516 198806 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KORWIL DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI BANJARSARI 03
Jln. Dewa No.1 Banjarsari, Kec. Nusawungu, Kab. Cilacap 53283

DAFTAR PENGAWAS UJIAN SEKOLAH (US)

TAHUN PELAJARAN 2021/2022
RUANG 59

NO. NAMA/ NIP/ NIP3K PANGKAT/ JABATAN KET.

GOL.
1. SUMARIYAH, S.Pd Cilacap, Penata Tk.1 / Guru Kelas
NIP. 196609152000122002 III D
2. NINING YUNIASIH, S.Pd Cilacap, 23 IX Guru Kelas
NIP3K. 199506232022212011 Juni 1995

RUANG 60
NO. NAMA/ NIP TTL PANGKAT/ JABATAN KET.
GOL.
1. PAIDI, S.Pd Cilacap,09/196 Penata Tk.1 , Guru Kelas
19650920 199303 1 005 5 III/D

2. ESTI SAFITRI, S.Pd Cilacap IX Guru Kelas

NIP3K. 199104302022212013

Banjarsari, 22 Maret 2022

Kepala Sekolah

RATAM, S.Pd.
NIP. 19670516 198806 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KORWIL DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI BANJARSARI 03
Jln. Dewa No.1 Banjarsari, Kec. Nusawungu, Kab. Cilacap 53283

BERITA ACARA

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Satu bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, telah
diadakan rapat pembentukan Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah (US) SDN Banjarsari 03 yang
diikuti oleh seluruh karyawan/karyawati SDN Banjarsari 03, bertempat di ruang kantor SDN
Banjarsari 03.

Adapun daftar hadir peserta rapat terlampir.

Banjarsari, 21 Maret 2022

Kepala Sekolah

RATAM, S.Pd.
NIP. 19670516 198806 1 003
 DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PENYELENGGARA
UJIAN SEKOLAH (US)
SDN BANJARSARI 03
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Senin, 21 Maret 2022

NO. NAMA/ NIP PANGKAT/ JABATAN TTD

GOL
1. RATAM, S.Pd Pembina Tk.1, Kepala Sekolah 1.
19670516 198806 1 003 IV/B

2. SUMARIYAH, S.Pd Penata Tk.1 / III Guru Kelas 2.

NIP.196609152000122002 D
3. KUATI APRILIA ASTUTI, S.Pd Penata Muda Guru Kelas 2.
Tk.1 / III b
4. AGENG MUHAMAD MURDIKA,S.Pd IX Guru Kelas 4.
NIP3K. 199018082022211009

Banjarsari, 21 Maret 2022

Kepala Sekolah

RATAM, S.Pd.
NIP. 19670516 198806 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KORWIL DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI BANJARSARI 03
Jln. Dewa No.1 Banjarsari, Kec. Nusawungu, Kab. Cilacap 53283

KEPUTUSAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BANJARSARI 03
Nomor : 421.2/ 012/ K.20.06/ 15
Tentang
SUSUNAN PANITIA PENYELENGGARA
UJIAN SEKOLAH (US) SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
SEKOLAH DASAR NEGERI BANJARSARI 03

Menimbang : Bahwa dalam rangka pelaksanaan Peraturan Menteri Pendidikan

dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2011 tentang
Kriteria Kelulusan Peserta Didik dari Satuan Pendidikan dan
Penyelenggaraan Ujian Sekolah/Madrasah dan Ujian Nasional Sekolah
Dasar, Madrasah Ibtidaiyah, dan Sekolah Dasar Luar Biasa Tahun
Pelajaran 2021/2022
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan
3. Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan Nomor : 0048/BSNP/XI/2018 tentang Prosedur
Operasi Standar Penyelenggaraan Ujian Sekolah Berstandar Nasional Sekolah
Tahun Pelajaran 2021/2022
4. Hasil Rapat Panitia Ujian Sekolah di Sub Rayon
Korwil Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan Nusawungu
Tanggal 19 Maret 2022 tentang Sosialisi Ujian Sekolah (US)
5. Rapat dewan guru SDN Banjarsari 03 tentang persiapan Ujian Sekolah (US)
Tahun pelajaran 2021/2022 tanggal 21 Maret 2022

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : Kepanitiaan Ujian Sekolah SD NEGERI BANJARSARI 03 Tahun Pelajaran

2021/2022 Sebagaimana tercantum dalam keputusan ini.
Kedua : Jika terdapat kekeliruan dalam keputusan ini dikemudian hari akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Banjarsari
Pada tanggal : 21 Maret 2022
Kepala Sekolah,

RATAM, S.Pd.
NIP. 19670516 198806 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KORWIL DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI BANJARSARI 03
Jln. Dewa No.1 Banjarsari, Kec. Nusawungu, Kab. Cilacap 53283

SUSUNAN PANITIA UJIAN SEKOLAH (US)

SD NEGERI BANJARSARI 03
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Penanggungjawab : RATAM, S.Pd.

Ketua : RATAM, S.Pd.

Sekretaris : AGENG MUHAMAD MURDIKA,S.Pd

Bendahara : SUMARIYAH,S.Pd

Seksi-seksi :

Seksi Naskah : SUMARIYAH,S.Pd

Seksi Waktu : KUATI APRILIA ASTUTI, S.Pd

Seksi Humas : KUATI APRILIA ASTUTI, S.Pd

Seksi Konsumsi : SUMARIYAH,S.Pd

Perlengkapan : AGENG MUHAMAD MURDIKA,S.Pd

Banjarsari, 21 Maret 2022

Kepala Sekolah

RATAM, S.Pd.
NIP. 19670516 198806 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN NUSAWUNGU
SEKOLAH DASAR NEGERI BANJARSARI 03
Alamat : Jl. DEWA NO 1 Banjarsari, Kec. NusawunguKab, Cilacap 53283

DENAH TEMPAT DUDUK UJIAN SEKOLAH

SD NEGERI BANJARSARI 03
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

RUANG 59

Pengawas I Pengawas II

22-065-003 22-065-002 22-065-001

22-065-004 22-065-005

22-065-006 22-065-007 22-065-008

22-065-009 22-065-010

Banjarsari, 23 Maret 2022

Kepala Sekolah
SD Negeri Banjarsari 03

RATAM,S.Pd
NIP. 19670516 198806 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN NUSAWUNGU
SEKOLAH DASAR NEGERI BANJARSARI 03
Alamat : Jl. DEWA NO 1 Banjarsari, Kec. NusawunguKab, Cilacap 53283

DENAH TEMPAT DUDUK UJIAN SEKOLAH

SD NEGERI BANJARSARI 03
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

RUANG 60

Pengawas I Pengawas II

22-065-013 22-065-012 22-065-011

22-065-014 22-065-015

22-065-016 22-065-017 22-065-018

22-065-019 22-065-020 22-065-021

Banjarsari, 23 Maret 2022

Kepala Sekolah
SD Negeri Banjarsari 03

RATAM,S.Pd
NIP. 19670516 198806 1 003
Lampiran