Jilid borang A1 ini dengan cover yang tersedia di halaman setelah ini dengan warna PUTIH POLOS.

Lalu,
kirimkan ke alamat di bawah ini sesuai ketentuan di http://penerimaan.unnes.ac.id.

Petunjuk: Gunting kotak-kotak di bawah ini untuk ditempelkan pada amplop pengiriman borang A1.

Kepada:
Tim Verifikator Data Pokok
Up. Wakil Dekan II Fakultas Teknik
Gedung Dekanat Fakultas Teknik
Kampus UNNES Sekaran, Gunungpati, Semarang 50229

Pengirim:
ANDINI WULAN HAPSARI
FAKULTAS TEKNIK
Ds. Plumbungan RT 04/02 Kec. Kramat Kab. Tegal RT/RW
04/02 Kelurahan Plumbungan Kecamatan
52181

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:13
A1 FT

DATAPOKOK
CALON MAHASISWA
JALUR SNMPTN, SBMPTN DAN SM
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Nama : ANDINI WULAN HAPSARI

Nomor Pendaftaran : 4220407210

Jalur Penerimaan : SNMPTN

Program Studi : Teknik Arsitektur S1

Fakultas : Teknik

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

2022

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:13
 DATAPOKOK CALON MAHASISWA
JALUR SNMPTN, SBMPTN DAN SM
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
TAHUN 2022

Daftar Isi:
Form 1 Surat pernyataan sudah memahami formulir isian 1 s/d 7.
Form 2 Surat keterangan dari Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) domisili orang tua/wali
mengenai kebenaran data penghasilan yang diketahui oleh Lurah/Kepala Desa
setempat.
Form 3 Surat Rekomendasi 3 (tiga) Tetangga Terdekat (bukan sanak keluarga) yang diketahui
oleh Ketua RT setempat.
Form 4 Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Tentang Kebenaran Data dan Kesanggupan
Menerima Keputusan.
Form 5 Hasil isian calon mahasiswa dan data pekerjaan, penghasilan, pengeluaran orang tua
serta data keluarga yang diketahui oleh orang tua/wali.
Form 6 Formulir kesediaan membayar.
Form 7 Surat pernyataan bukan perokok aktif.

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:13
 Form 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ANDINI WULAN HAPSARI

Nomor Peserta : 4220407210
Program Studi : Teknik Arsitektur S1
Fakultas : Teknik

Menyatakan bahwa saya sudah memahami formulir isian Form 1, 2, 3, 4, 5, 6, dan 7 mengenai penentuan
besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Universitas Negeri Semarang Tahun 2022.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya bersedia mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan
yang berlaku.

........................................, 10 April 2022

Yang Membuat Pernyataan

ANDINI WULAN HAPSARI

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:13
 Form 2

SURAT KETERANGAN
RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW)
Nomor : ...............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
No. Telepon/HP : .................................
Jabatan : Ketua RT ....../RW ......., Kelurahan Plumbungan Kecamatan
Menerangkan dengan sebenarnya
Nama Orang Tua/Wali : Ayah: Dipta Hapsara, Ibu: Ani Surahman
Pekerjaan : Ayah: Pegawai Swasta, Ibu: Tidak Bekerja
Penghasilan per Bulan : Ayah: Rp. 3.000.000, Ibu: Rp. 1.000.000
Alamat : Ds. Plumbungan RT 04/02 Kec. Kramat Kab. Tegal RT/RW 04/02 Kelurahan
Plumbungan Kecamatan 52181
No. Telepon/HP : 085642952044
Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari
Nama Calon Mahasiswa : ANDINI WULAN HAPSARI
Nomor Peserta : 4220407210
Program Studi : Teknik Arsitektur S1
Fakultas : Teknik

Bahwa Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami, dan
mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya), yaitu sebesar Rp. 4.000.000
(terbilang: empat juta rupiah) per bulan dengan menanggung biaya sekolah 1 orang anak yang masih
sekolah/kuliah, dari 2 bersaudara sebesar Rp. 600.000 (terbilang: enam ratus ribu rupiah).

Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung jawab
atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Ketua Rukun Warga (RW) ................................, 10 April 2022

Ketua Rukun Tetangga (RT)

Cap basah

(.......................................) (.......................................)

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

Dipta Hapsara

Nb: Mengingat adanya Pandemi global COVID-19, form ini tidak wajib diisi (namun tetap disertakan
saat pengiriman).

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:13
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: Dipta Hapsara, Ibu: Ani Surahman
Pekerjaan : Ayah: Pegawai Swasta, Ibu: Tidak Bekerja
Alamat Rumah : Ds. Plumbungan RT 04/02 Kec. Kramat Kab. Tegal RT/RW 04/02 Kelurahan
Plumbungan Kecamatan 52181
No. Telepon/HP : 085642952044

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : ANDINI WULAN HAPSARI

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:13
Nomor Peserta : 4220407210
Program Studi : Teknik Arsitektur S1
Fakultas : Teknik

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 10 April 2022

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Nb: Mengingat adanya Pandemi global COVID-19, form ini tidak wajib diisi (namun tetap disertakan
saat pengiriman).

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:13
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: Dipta Hapsara, Ibu: Ani Surahman
Pekerjaan : Ayah: Pegawai Swasta, Ibu: Tidak Bekerja
Alamat Rumah : Ds. Plumbungan RT 04/02 Kec. Kramat Kab. Tegal RT/RW 04/02 Kelurahan
Plumbungan Kecamatan 52181
No. Telepon/HP : 085642952044

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : ANDINI WULAN HAPSARI

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:13
Nomor Peserta : 4220407210
Program Studi : Teknik Arsitektur S1
Fakultas : Teknik

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 10 April 2022

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Nb: Mengingat adanya Pandemi global COVID-19, form ini tidak wajib diisi (namun tetap disertakan
saat pengiriman).

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:13
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: Dipta Hapsara, Ibu: Ani Surahman
Pekerjaan : Ayah: Pegawai Swasta, Ibu: Tidak Bekerja
Alamat Rumah : Ds. Plumbungan RT 04/02 Kec. Kramat Kab. Tegal RT/RW 04/02 Kelurahan
Plumbungan Kecamatan 52181
No. Telepon/HP : 085642952044

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : ANDINI WULAN HAPSARI

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:13
Nomor Peserta : 4220407210
Program Studi : Teknik Arsitektur S1
Fakultas : Teknik

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 10 April 2022

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Nb: Mengingat adanya Pandemi global COVID-19, form ini tidak wajib diisi (namun tetap disertakan
saat pengiriman).

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:13
 Form 4

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA DAN

KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Dipta Hapsara
Alamat Rumah : Ds. Plumbungan RT 04/02 Kec. Kramat Kab. Tegal RT/RW 04/02
Kelurahan Plumbungan Kecamatan 52181
No. Telepon/HP : 085642952044
Pekerjaan/Jabatan : Pegawai Swasta
Alamat Kantor/Pekerjaan : ......................................................................................................
Nomor Telepon : ...................................

Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa

Nama : ANDINI WULAN HAPSARI
Nomor Peserta : 4220407210
Program Studi : Teknik Arsitektur S1
Fakultas : Teknik
No. Telepon/HP : 085742801175

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diserahkan ke Universitas Negeri Semarang untuk persyaratan penentuan besaran Uang
Kuliah Tunggal adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila terdapat
ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT UNNES terhadap besaran Uang
Kuliah Tunggal anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku.
................................, 10 April 2022
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000

Dipta Hapsara

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:13
 Form 5

DATA CALON MAHASISWA

A. BIODATA DATA CALON MAHASISWA

Nama Lengkap : ANDINI WULAN HAPSARI

Tempat Lahir : Tegal

Tanggal Lahir : 01 Desember 2003

Alamat (Jalan/Desa) : Ds. Plumbungan RT 04/02 Kec. Kramat Kab. Tegal

RT : 04

RW : 02

Kelurahan : Plumbungan

Kecamatan : Kec. Kramat - Kab. Tegal - Prov. Jawa Tengah

Kode Pos : 52181

Email : andiniwulanhapsari@gmail.com

Nomor Handphone : 085742801175

Jenis Identitas : KTP

Nomor Identitas : 3328154112030009

Nomor Telepon Rumah : -

Nomor HP Orang Tua/Wali : 085642952044

Anda Anak ke Berapa? : 1

Berapa Saudara yang Anda : 1

Miliki?

Pemberi Dana Kuliah : Orang Tua

Jenis Kelamin : Perempuan

Jika isian diisi

- Agama : Islam

Golongan Darah : B

Status Sipil : Belum Kawin

Alamat Kos : belum mempunyai alamat kos

Nomor KIS-JKS : 0001865007292

B. RIWAYAT PENDIDIKAN

No Nama Jenjang NPSN Status Tahun Jurusan (Bila IPK (Bila Ada)
Instansi Pendidikan Instansi Kelulusan Ada)
Pendidikan

1 SD Negeri SD/Sederajat 20325439 Negeri 2016

Sidoharjo 2

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
 2 SMP Negeri 1 SMP/Sederaj 20325322 Negeri 2019
Suradadi at

3 SMA Negeri 1 SMA/Sederaj 20325302 Negeri 2022 SMA IPA

Kramat at

C. INFORMASI KELUARGA

Nama Ayah/Wali : Dipta Hapsara

Status Ayah/Wali : Hidup

Hubungan dengan Ayah/Wali : Ayah Kandung

Nama Ibu/Wali : Ani Surahman

Status Ibu/Wali : Hidup

Pendidikan Terakhir : SMA Sederajat

Ayah/Wali

Pendidikan Terakhir Ibu/Wali : S1/D4

Data Pekerjaan Ayah/Wali : Pegawai Swasta

Jika isian Data Pekerjaan Ayah/Wali diisi Pegawai Swasta

- Nama Perusahaan : PT.INTINIAGA TUNASSEJAHTERA

- Jenis Perusahaan : PT/CV/UD

- Jabatan : Sales

Deskripsi Pekerjaan : Sebagai sales promosi. Dari perusahaan distributor produk WINGS.
Ayah/Wali

Data Pekerjaan Ibu/Wali : Tidak Bekerja

Deskripsi Pekerjaan Ibu/Wali : Pedagang sembako kecil-kecilan dan ibu rumah tangga.

NIK Ayah : 3328151109700005

NIK Ibu : 3328156506820011

Nomor KK : 3328152302087579

D. INFORMASI JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA

No Jenis Informasi Jumlah Keterangan

1 Jumlah orang yang tinggal serumah 5 Ayah, ibu, kakek,

saya, dan adik.

2 Jumlah saudara kandung 1 Adik Perempuan.

3 Jumlah saudara kandung pernah/sedang 0 Tidak memiliki

kuliah saudara kandung
pernah/sedang
kuliah.

4 Jumlah saudara kandung sekolah 1 Tahun ini (2022)

lulus SD.

E. DAFTAR BIODATA SAUDARA KANDUNG

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
No Nama Lengkap Jenis Kelamin Tanggal Lahir Status Kawin Pekerjaan Keterangan

1 Sukma Melati Perempuan 2009-11-17 Belum Kawin Pelajar Pelajar SD

Negeri
Sidoharjo 2

F. INFORMASI RUMAH

No Jenis Informasi Isian Keterangan

1 Status Kepemilikan Rumah Milik Sendiri Rumah milik

sendiri. SPPT PBB
masih atas nama
kakek dan nenek
saya.

2 Tahun Perolehan Rumah 2003 Bulan Desember

tahun 2003.

3 Sumber Listrik Pascabayar PLN Pascabayar

4 Daya Listrik (watt) 400 Daya listrik 400

watt

5 Luas Tanah (m2) 650 Luas tanah 650 m²

6 Luas Bangunan (m2) 170 Luas bangunan

170 m² merupakan
PERKIRAAN
karena yang tertera
pada SPPT PBB
atas nama kakek
nenek masih 0 m².

7 NJOP/Meter (Tanah) 103,000 NJOP PER m²

Rp103.000,-

8 Bahan Atap Rumah Genting tanah liat dan asbes Dominan genting
tanah liat.

9 Bahan Lantai Rumah Keramik kondisi baik, hanya

beberapa yang
retak.

10 Bahan Tembok Rumah Bata Kondisi baik.

11 Jarak Rumah dari Pusat Kota (km) 17 Kabupaten Tegal.

G. KONDISI RUMAH

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Dinding Ruang Utama Diplester dan dicat rapi Kondisi cukup baik.

2 Lantai Ruang Utama Keramik kondisi baik, hanya

beberapa yang
retak.

3 Atap Genting tanah liat Kondisi baik.

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
No Bagian Kondisi Keterangan

4 Kamar Mandi Lantai keramik dan dinding plaster Lantai keramik

model lama,
kondisi baik.

5 Dapur Lantai keramik dan peralatan dapur lengkap Kondisi baik.

6 Ruang Tamu Lesehaan tikar dan interior seadanya Lesehan tikar dan
interior seadanya.

7 Ruang Tengah/Keluarga Tidak punya Tidak punya ruang

tengah/keluarga.

8 Ruang Tidur Kasur busa, interior baik kasur springbed

dan busa, interior
seadanya.

9 Teras Kursi teras, interior baik Kondisi baik.

10 Garasi Interior seadanya dan garasi sedang Kondisi baik.

H. MCK, PENERANGAN, DAN TELEKOMUNIKASI

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Mandi Dalam rumah dan lebih dari 1 ruang 2 ruang mandi.

2 Cuci Dalam rumah, peralatan seadanya Kondisi baik.

3 Kakus Dalam rumah dan lebih dari 1 ruang 1 WC jongkok

kadang mampet
dan 1 WC duduk
TIDAK berfungsi.

4 Sumber Air PAM dan artesis/sumur Menggunakan

artesis/sumur.

5 Rata-rata Biaya Rekening Air per Bulan 0 Menggunakan

sumber air sumur
tanpa membayar.

6 Listrik/Penerangan 900 VA Kondisi baik.

7 Rata-rata Biaya Rekening Listrik per 400,000 Biaya listrik PLN

Bulan pascabayar.

8 Rata-rata Biaya Rekening Pulsa 150,000 Saya, adik, dan

Telepon/HP per Bulan untuk Sekeluarga kakek sangat
jarang membeli
pulsa hp.

9 Rata-rata Biaya Rekening Internet per 300,000 Hanya kakek yang

Bulan untuk Sekeluarga tidakmenggunakan
/membeli kuota
internet.

I. LINGKUNGAN RUMAH

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Taman Terawat rapi Eksterior

seadanya.

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
No Bagian Kondisi Keterangan

2 Pagar Bahan semen dan/atau besi sederhana Dicat rapi.

3 Jalan Masuk Beton/Aspal/Paving blok, lebar < 4 meter Beton.

4 Selokan Air Kotor dan berbau tak sedap Kotor, sedikit

berbau.

J. PERABOT RUMAH TANGGA & ELEKTRONIK

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Meja Kursi Ruang Tamu Tidak punya Lesehan tikar.

2 Almari, Bifet dan Sejenisnya Bahan bukan kayu jati dan desain biasa Ada yang berbahan
kayu biasa, ada
yang berbahan
plastik.

3 Meja Kursi Ruang Keluarga Tidak punya Tidak punya ruang

keluarga.

4 Meja Kursi Ruang Makan Tidak punya Tidak punya ruang

makan.

5 Meja Kursi Teras Bahan dan desain sederhana Kondisi baik.

6 Tempat Tidur Spring bed biasa Busa dan

springbed, kondisi
baik.

7 Meja Rias Layak pakai Kondisi baik.

8 TV Layar datar atau LCD lebih dari 25 inci Kondisi baik.

9 VCD/DVD Player dan Sound System Model lama, kualitas baik Hanya ada sound
system bluetooth.

10 Dispenser Air Model lama, kualitas sedang Kondisi baik.

11 Kulkas 1 pintu, kualitas baik Kondisi baik.

12 AC (dalam satu rumah) Tidak punya Tidak punya AC.

13 Kipas Angin 1 buah Kondisi baik.

14 Alat Dapur Lengkap dan baik Kondisi baik.

15 Mesin Cuci Model lama, kualitas sedang Tidak berfungsi

untuk mencuci
pakaian, hanya
berfungsi untuk
mengeringkan
pakaian.

16 Harga Komputer PC 0 Tidak punya

komputer PC.

17 Harga Laptop 2,000,000 Merk ACER, model

lama, bekas.

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
No Bagian Kondisi Keterangan

18 Harga Smartphone/Tablet PC 9,500,000 Oppo A53, Vivo

1907, Vivo Y20s,
Xiaomi Redmi 4A.

K. INFORMASI SOSIAL EKONOMI KELUARGA

No Uraian Isian Keterangan

1 Pendapatan & gaji/upah (termasuk 3,000,000 Rata-rata gaji per

tunjangan) ayah/wali bulan.

2 Pendapatan lain di luar pendapatan rutin 0 Tidak ada.

(Ayah/Wali)

3 Pendapatan & gaji/upah (termasuk 1,000,000 Rata-rata

tunjangan) ibu/wali penghasilan
dagang per bulan.

4 Pendapatan di luar pendapatan rutin 0 Tidak ada.

(Ibu/Wali)

5 Total hutang 0 Tidak punya

hutang.

6 Cicilan hutang per bulan 0 Tidak punya

hutang.

7 Total piutang 0 Tidak punya

piutang.

8 Cicilan piutang per bulan 0 Tidak punya

piutang.

9 Pengeluaran Pokok per bulan 2,000,000 Rata-rata uang

makan, dll untuk 5
anggota keluarga.

10 Pengeluaran Transportasi per bulan 300,000 Rata-rata uang

bensin untuk 2
sepeda motor.

11 Pengeluaran Pendidikan per bulan 600,000 Rata-rata uang

saku untuk 2 anak.
Namun, waktu
pembelajaran
daring

12 Pengeluaran Kesehatan per bulan 0 Menggunakan

BPJS.

13 Pengeluaran Lain-lain per bulan 200,000 Rata-rata untuk

peralatan mandi,
dll.

L. KEPEMILIKAN ASET (HARTA)

No Jenis Aset Nilai (Rupiah) Keterangan

1 Sawah 0 Tidak punya

sawah.

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
No Jenis Aset Nilai (Rupiah) Keterangan

2 Tanah/Ladang/Kebun 0 Tidak punya

tanah/ladang/kebun
.

3 Ternak 0 Tidak punya ternak.

4 Deposito/Tabungan/Giro 0 Tidak punya

deposito.

5 Perhiasan 0 Tidak punya

perhiasan.

6 Lainnya (Sebutkan di Kolom Keterangan) 0 Tidak ada.

M. SARANA TRANSPORTASI

No Jenis Sarana Perkiraan Harga Pasar Keterangan

1 Semua Mobil yang Dimiliki 0 Tidak punya mobil.

2 Semua Motor yang Dimiliki 21,000,000 Merk: Supra x dan

beat.

3 Semua Sepeda yang Dimiliki 900,000 Sudah lama, tidak

layak dipakai.

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
N. HAL-HAL YANG PERLU DILAPORKAN

Tuliskan Hal yang Perlu : Saya di sini ingin melaporkan bahwa SPPT PBB yang saya punya
Dilaporkan masih atas nama kakek nenek. Tertulis dalam keterangan bahwa luas
bangunan masih 0 m². Jadi, luas bangunan 170 m² yang saya tulis pada
'informasi rumah' merupakan PERKIRAAN. Terima kasih.

O. RIWAYAT ORGANISASI

No Tahun Jenis/Nama Organisasi Jabatan/Jenjang Organisasi

1 2019 Pramuka Anggota pramuka penegak

2 2019 Mathematics Study Club Anggota/SMA

3 2019 Seni Musik/Band Smansakra Anggota vokalis

4 2020 KSN/OSN Peserta/KSN SMA

P. PEMINATAN

No Peminatan Bidang Keterangan

1 Minat Organisasi Seni, kesej UKM Seni Rupa

Desain, UKM Band;
UKM
Kewirausahaan.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak saya
sebutkan, dan apabila ada data dan informasi yang tidak benar saya bersedia diberi sanksi
dibatalkan/digugurkan sebagai mahasiswa Universitas Negeri Semarang.

Terima kasih.

Orang Tua/Wali Pemohon ................................, 10 April 2022

Pemohon

Dipta Hapsara ANDINI WULAN HAPSARI

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
 Form 6

FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Dipta Hapsara
Alamat Rumah : Ds. Plumbungan RT 04/02 Kec. Kramat Kab. Tegal RT/RW 04/02
Kelurahan Plumbungan Kecamatan 52181
No. Telepon/HP : 085642952044
Pekerjaan/Jabatan : Pegawai Swasta
Alamat Kantor/Pekerjaan : ......................................................................................................
Nomor Telepon : ...................................

Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa

Nama : ANDINI WULAN HAPSARI
Nomor Peserta : 4220407210
Program Studi : Teknik Arsitektur S1
Fakultas : Teknik
No. Telepon/HP : 085742801175

Menyatakan bahwa saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas Negeri
Semarang dalam penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang harus saya bayarkan dan tidak akan
menuntut pengembalian UKT tersebut di kemudian hari dengan alasan atau sebab apapun.

Saya bersedia untuk membayar Biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester di Universitas Negeri
Semarang sesuai yang telah ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT.

Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

................................, 10 April 2022

Yang Membuat Pernyataan

Dipta Hapsara

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
 Form 7

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ANDINI WULAN HAPSARI

Nomor Peserta : 4220407210
Program Studi : Teknik Arsitektur S1
Fakultas : Teknik

dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif selama
menjadi penerima Uang Kuliah Tunggal selain kategori tertinggi. Jika di kemudian hari ditemukan
pelanggaran atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

................................, 10 April 2022

Hormat Saya,

ANDINI WULAN HAPSARI

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
 CHECKLIST DOKUMEN PENDUKUNG

No Jenis Dokumen Calon Mahasiswa Verifikator

Ada Tidak Terbaca Tidak Terbaca

1 Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali)

yang bekerja di sektor formal, atau surat
keterangan penghasilan total dari RT/RW
yang diketahui Lurah/Kepala Desa setempat
bagi yang bekerja di sektor informal

2 Fotocopy rekening listrik/bukti pembelian

pulsa listrik rumah/tempat tinggal orang
tua/wali, tiga pembayaran/pembelian terakhir

3 Fotocopy rekening telepon rumah/tempat

tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir

4 Fotocopy rekening air rumah/tempat tinggal

orang tua/wali tiga bulan terakhir

5 Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dan Kartu

Tanda Penduduk (KTP) orang tua/wali yang
masih berlaku

6 Fotocopy Kartu BPJS/Jamkesmas/Kartu

Indonesia Sehat/Askes

7 Foto rumah dari luar dan dari dalam

Foto rumah tampak depan
Foto rumah dari gang/jalan masuk
Foto ruang tamu
Foto dapur
Foto kamar mandi
Foto kamar tidur
Foto ruang makan/keluarga/tengah

8 Fotocopy semua Pajak Bumi dan Bangunan

(PBB) kepemilikan rumah/ tanah

9 Fotocopy semua PKB (Pajak Kendaraan

Bermotor) yang dimiliki

10 Fotocopy Setoran Pajak Tahunan (SPT),

kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
(apabila memiliki)

11 Kuitansi Biaya Pendidikan SMA/SMK/MA atau

Keterangan Beasiswa

12 Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang

menjelaskan besaran biaya Uang Pangkal
yang seharusnya dibayar dan besaran biaya
Uang Pangkal yang dibayarkan semasa
SMA/SMK/MA

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
 No Jenis Dokumen Calon Mahasiswa Verifikator

Ada Tidak Terbaca Tidak Terbaca

13 Fotocopy SPT orang tua, kartu NPWP orang

tua (apabila memiliki)

14 Fotocopy SPT badan tahun 2015 atau tahun

2016 (apabila memiliki)

15 Fotocopy Surat Perjanjian Hutang-Piutang

(apabila memiliki)

16 Fotocopy Surat Ijin Usaha (apabila memiliki)

........................................, 10 April 2022

Verifikator Calon Mahasiswa

____________________________________ ANDINI WULAN HAPSARI

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
 LAMPIRAN
Foto rumah dari gang/jalan masuk

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
Foto rumah tampak depan (terlihat seluruh sudut rumah)

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
Foto panorama ruang tamu

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
Foto ruang makan/keluarga/tengah

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
Foto dapur

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
Foto kamar mandi

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
Foto halaman belakang rumah (jika ada)

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
Scan/Foto semua PKB (Pajak Kendaraan Bermotor) yang dimiliki

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
Scan/Foto KK (Kartu Keluarga)

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
Scan/Foto rekening listrik/bukti pembelian pulsa listrik 3 pembayaran/pembelian terakhir (seluruh
rumah yang dimiliki)

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
Scan/Foto rekening telepon 3 bulan terakhir

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
Scan/Foto rekening air/telpon 3 bulan terakhir

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
Scan/Foto slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua/wali

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
Scan/Foto semua PBB yang dimiliki

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
Scan/Foto aplikasi kredit (bila memiliki hutang)

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
Kuitansi Biaya Pendidikan SMA/SMK/MA atau Keterangan Beasiswa

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:14
Scan/Foto SPT orang tua, kartu NPWP orang tua (apabila memiliki)

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:15
Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:15
Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:15
Scan/Foto Surat Ijin Usaha (apabila memiliki)

Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:15
 Dokumen ini dicetak oleh 4220407210 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 10 April 2022 13:06:15

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)