FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-0KKU4XWE

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 22-03-2022
No. Tiket : P-0KKU4XWE
NIK : 6474026903950002
Nama Sasaran : DEWI WULANDARI
Tanggal Lahir : 29-03-1995
Faskes : BONTANG SELATAN - 16083501
Alamat : jl. pelabuhan 1 Tanjung laut indah
No. Handphone : 082148810692
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Eko Retnowati DEWI WULANDARI

22/03/2022 07:42:53 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: