FORMULIR VERIFIKASI DATA

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU MADRASAH ALIYAH NEGERI INSAN CENDEKIA JAMBI
TAHAP 1 ( …........................ S.d…........................ )
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MUARO JAMBI

NAMA LENGKAP : HESTI WIDAYANI, S.Pd

TEMPAT TUGAS : MAN Insan Cendekia Jambi
NUPTK/PTK : 6363761664300003
NPWP : 160268256331000
NRG : 191842100123
NO. HP : 085377113807

NO JENIS BAHAN/BERKAS JUMLAH CEKLIST KETERANGAN

1 Surat Pengantar Dari Madrasah/Yayasan 1. Lbr LENGKAP BELUM LENGKAP

2 Surat Pernyataan (materai 10.000 ) 1. Lbr LENGKAP BELUM LENGKAP
3 Foto Copy e-KTP 1. Lbr LENGKAP BELUM LENGKAP
4 Foto Copy Ijazah Terakhir (dileges) 1. Lbr LENGKAP BELUM LENGKAP
5 Foto Copy Sertifikat Pendidik (dileges) 1. Lbr LENGKAP BELUM LENGKAP
6 Foto Copy rekening Bank BSI (dileges) 1. Lbr LENGKAP BELUM LENGKAP
7 Foto Copy NPWP 1. Lbr LENGKAP BELUM LENGKAP
8 Foto Copy NUPTK/PTK 1. Lbr LENGKAP BELUM LENGKAP
9 Foto Copy SK pengangkatan dari yayasan (dileges) 1. rkp LENGKAP BELUM LENGKAP
10 Foto Copy SK Pembagian tugas SMTR (dileges) 1. rkp LENGKAP BELUM LENGKAP
11 Foto Copy Roster (dileges) 1. rkp LENGKAP BELUM LENGKAP
12 Foto Copy SK tambahan jam mengajar pada Madrasah lain (dileges) 1. rkp LENGKAP BELUM LENGKAP
13 Foto Copy roster pada madrasah/sekolah lain (dileges) 1. rkp LENGKAP BELUM LENGKAP
14 Foto Copy SK Dirjen Kelulusan Sertifikasi 1. rkp LENGKAP BELUM LENGKAP
15 NRG (S26e) 1. rkp LENGKAP BELUM LENGKAP
16 Penilaian Kinerja Guru (PKG) 1. rkp LENGKAP BELUM LENGKAP
Penilaian Kinerja Guru dengan Tugas Tambahan (Wakil Kepala /
17 Kepala Lab) 1. rkp LENGKAP BELUM LENGKAP

18 SKAKPT Online (S36) 1. rkp LENGKAP BELUM LENGKAP

19 SKMT Online (S29a) 1. rkp LENGKAP BELUM LENGKAP
20 SKBK online (S29e) 1. rkp LENGKAP BELUM LENGKAP
21 Materai 10.000 2. Lbr LENGKAP BELUM LENGKAP
22 Absen Online (S35) 1. rkp LENGKAP BELUM LENGKAP

Lampiran :
1. Bahan dibuat dalam 1 Rangkap.
2. Berkas dibuat setiap Pertahap.
3. Bahan dimasukan dalam MAP Plastik Tulang warna sesuai jenjang.(RA=Biru,MI=Merah,MTs=Hijau,MA=Kuning)
4. MAP Plastik Tulang diberi nama,tempat tugas,kecamatan dan no HP.
5. Membawa/Menyerahkan Laporan Kinerja Periode Juli s/d Desember 2021.
6. Bahan disusun sesuai urutan diatas.
7. Sediakan kertas jilid warna satu lembar, warna bebas kecuali putih. (untuk pembatas)

HASIL VERIFIKASI
CATATAN VERIFIKASI TANDA TANGAN VERIFIKASI
 NAMA LENGKAP : HESTI WIDAYANI, S.Pd
TEMPAT TUGAS : MAN Insan Cendekia Jambi
NUPTK/PTK : 6363761664300003
NPWP : 160268256331000
NRG : 191842100123
NO. HP : 085377113807

GENAP GANJIL GENAP GANJIL GENAP

NO JENIS BAHAN/BERKAS
2019/2020 2020/2021 2020/2021 2021/2022 2021/2022
1 Surat Pengantar Dari Madrasah/Yayasan
2 Surat Pernyataan (materai 10.000 )
3 Foto Copy e-KTP
4 Foto Copy Ijazah Terakhir (dileges)
5 Foto Copy Sertifikat Pendidik (dileges)
6 Foto Copy rekening Bank BSI (dileges)
7 Foto Copy NPWP
8 Foto Copy NUPTK/PTK
9 Foto Copy SK pengangkatan dari yayasan (dileges)
10 Foto Copy SK Pembagian tugas SMTR (dileges)
11 Foto Copy Roster (dileges)
12 Foto Copy SK tambahan jam mengajar pada Madrasah lain (dileges)
13 Foto Copy roster pada madrasah/sekolah lain (dileges)
14 Foto Copy SK Dirjen Kelulusan Sertifikasi
15 NRG (S26e)
16 Penilaian Kinerja Guru (PKG)
17 Penilaian Kinerja Guru dengan Tugas Tambahan (Wakil Kepala /
Kepala Lab)
18 SKAKPT Online (S36)
19 SKMT Online (S29a)
20 SKBK online (S29e)
21 Materai 10.000
22 Absen Online (S35)