LAPORAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

PUSKESMAS CIPEUCANG
TRIWULAN 1
TAHUN 2021
 LAPORAN CAKUPAN RUMAH SEHAT
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIPEUCANG
TRIWULAN 1
Tabel 1
JUMLAH
NO DESA JUMLAH PENDUDUK JUMLAH KK JUMLAH RUMAH JUMLAH KK DI IKL % RUMAH DI IKL RUMAH % RUMAH SEHAT
JUMLAH RUMAH DI IKL SEHAT
1 2 3 4 5 6 7 8 = (6:4) X 100 9 10 = (9:6) X 100

1 Palanyar 4,431 1,105 1,071 20 22 1.81 - 0.00

2 Batu Ranjang 3,016 782 758 - #DIV/0!

3 Cikaduen 2,435 651 628 - #DIV/0!

4 Koncang 2,809 678 654 - #DIV/0!

5 Parumasan 2,633 582 559 - #DIV/0!

6 Pasir Eurih 4,130 949 925 20 20 2.11 0.00

7 Pasir Mae 2,629 629 627 - #DIV/0!

8 Kalang Gunung 2,225 542 521 40 53 7.38 0.00

9 Curug Barang 3,717 993 971 - #DIV/0!

10 Kadu Gadung 2,202 557 536 - #DIV/0!

JUMLAH 30,227 7,468 7,250 80 95 1.07 - 0.00

Keterangan : Mengetahui,
Sumber Data : (diisi sesuai dengan sumber data tersebut) Kepala UPT Puskesmas Cipeucang

H. BAIHAKI, SKM MKM

NIP. 19690529 199003 1 001
 CAKUPAN KELUARGA MENURUT SUMBER AIR MINUM YANG DIGUNAKAN
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIPEUCANG
TRIWULAN 1
Tabel 2
SUMBER AIR MINUM KELUARGA YG DI IKL (TIDAK KUMULATIF)
AKSES AIR
NO DESA LEDENG SUMUR BOR / JET SUMUR SUMUR TAK MATA AIR MATA AIR TAK MINUM (JIWA)
AIR KEMASAN AIR ISI ULANG METERAN /PDAM LEDENG ECERAN PUMP TERLINDUNG TERLINDUNG TERLINDUNG TERLINDUNG AIR HUJAN AIR SUNGAI LAINNYA JUMLAH SAM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15=SUM(3:14) 16

1 Palanyar 20 20 83

2 Batu Ranjang -

3 Cikaduen -

4 Koncang -

5 Parumasan -

6 Pasir Eurih 20 20

7 Pasir Mae -

8 Kalang Gunung 40 40 198

9 Curug Barang -

10 Kadu Gadung -

JUMLAH - - - - 20 - - - - - - 60 80 281

KETERANGAN :
Akses Air Minum adalah jumlah jiwa dalam keluarga yang memakai sumber air minum tersebut Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cipeucang

H. BAIHAKI, SKM MKM

NIP. 19690529 199003 1 001
 LAPORAN SARANA DAN AKSES AIR BERSIH
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIPEUCANG
TRIWULAN 1

SARANA AIR BERSIH (TIDAK KUMULATIF)

JML KK YG
NO DESA MEMILIKI PDAM SUMUR GALI/SUMUR GALI PLUS SR/PP DARI MATA AIR SUMUR BOR / JET PUMP
SAB

JML SARANA SARANA DI IKL MS TMS JML SARANA SARANA DI IKL MS TMS JML SARANA SARANA DI IKL MS TMS JML SARANA SARANA DI IKL MS TMS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Palanyar 780
320 10 450 19 19

2 Batu Ranjang 411

216 45 150

3 Cikaduen 504
172 2 330

4 Koncang 519
181 2 336

5 Parumasan 496
256 240

6 Pasir Eurih 341

271 70 20 20

7 Pasir Mae 629

172 410

8 Kalang Gunung 542

137 40 40 40

9 Curug Barang 993

283 5 430

10 Kadu Gadung 557

226 310

JUMLAH
5,772 - 2,234 174 60 2,656
 LAPORAN SARANA DAN AKSES AIR BERSIH
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIPEUCANG
TRIWULAN 1
Tabel 3
SARANA AIR BERSIH (TIDAK KUMULATIF) CAKUPAN DIPERIKSA

JML
PAH SA …………… SARANA AIR
NO DESA BERSIH JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
(SAB) SAB YG DI JUMLAH KK
IKL SAB YG MS JIWA
JML SARANA SARANA DI IKL MS TMS JML SARANA SARANA DI IKL MS TMS JML SARANA SARANA DI IKL MS TMS

1 2 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

1 Palanyar 4,431 1,105

780 19 19

2 Batu Ranjang 3,016 782

411 - -

3 Cikaduen 2,435 651

504 - -

4 Koncang 2,809 678

519 - -

5 Parumasan 2,633 582

496 - -

6 Pasir Eurih 4,130 949

341 20 20

7 Pasir Mae 2,629 629

582 - -

8 Kalang Gunung 2,225 542

177 40 40

9 Curug Barang 3,717 993

718 - -

10 Kadu Gadung 2,202 557

536 - -

JUMLAH
- - 5,064 60 - 30,227 7,468

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cipeucang

H. BAIHAKI, SKM MKM

NIP. 19690529 199003 1 001

 LAPORAN SARANA SANITASI DASAR
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIPEUCANG
TRIWULAN 1

JAMBAN YG DI IKL TIDAK KUMULATIF

LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMPLUNG/CU

NO DESA JUMLAH JUMLAH KK
SARANA MEMILIKI
JAMBAN JAMBAN JML SARANA JUMLAH KK SARANA DI MS TMS JML SARANA JUMLAH KK SARANA DI MS TMS JML SARANA
YG DI IKL IKL YG DI IKL IKL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Palanyar 929 1,105 20 22 20 20

2 Batu Ranjang 281 782

3 Cikaduen 377 651 -

4 Koncang 290 678 -

5 Parumasan 244 582

6 Pasir Eurih 448 949 20 20 20 18 2

7 Pasir Mae 360 629

8 Kalang Gunung 201 542 40 53 40 1 39

9 Curug Barang 584 993 -

10 Kadu Gadung 357 557

JUMLAH 4,071 7,468 80 95 80 39 41 - - - - - -

 LAPORAN SARANA SANITASI DASAR LAPORAN SARANA SANITASI DASAR
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIPEUCANG PUSKESMAS CIPEUCANG
TRIWULAN 1 TRIWULAN 1

JAMBAN YG DI IKL TIDAK KUMULATIF

CEMPLUNG/CUBLUK
NO DESA
JUMLAH KK SARANA DI MS TMS
YG DI IKL IKL

1 2 16 17 18 19

1 Palanyar

2 Batu Ranjang

3 Cikaduen

4 Koncang

5 Parumasan

6 Pasir Eurih

7 Pasir Mae

8 Kalang Gunung

9 Curug Barang

10 Kadu Gadung

JUMLAH - - - -
 LAPORAN SARANA SANITASI DASAR
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIPEUCANG
TRIWULAN 1

JAMBAN TEMPAT SAMPAH SARANA PEMBUANGAN

SHARING (KK)
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
NO DESA JAMBAN YG DI
JUMLAH KK YG
JAMBAN SEHAT
AKSES PEMAKAI JUMLAH JUMLAH KK
SARANA YG DI SARANA SEHAT
IKL (TIDAK DI IKL (TDK (TIDAK JAMBAN YG DI TEMPAT MEMILIKI IKL (TIDAK (TIDAK JUMLAH SPAL
LEHER ANGSA PLENG- CEMPLUNG KUMULATIF) IKL (JIWA) SAMPAH SARANA
KUMULATIF) KUMULATIF) KUMULATIF) KUMULATIF)
SENGAN

1 2 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Palanyar 20 22 20 83 260 260 - - 343

2 Batu Ranjang - - - 177 177 232

3 Cikaduen - - - 176 176 236

4 Koncang - - - 147 147 192

5 Parumasan - - - 151 151 202

6 Pasir Eurih 20 20 18 51 174 174 98

7 Pasir Mae - - - 139 139 122

8 Kalang Gunung 40 53 1 198 129 129 40 - 168

9 Curug Barang - - - 259 259 370

10 Kadu Gadung - - - 194 194 182

JUMLAH - - - 80 95 39 332 1,806 1,806 40 - 2,145

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cipeu

H. BAIHAKI, SKM MKM

NIP. 19690529 199003 1 0
 LAPORAN SARANA SANITASI DASAR
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIPEUCANG
TRIWULAN 1
Tabel 4
SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH

JUMLAH JUMLAH
NO DESA JUMLAH KK
SARANA YG DI SARANA SEHAT
MEMILIKI IKL (TIDAK (TIDAK
SARANA KUMULATIF) KUMULATIF)

1 2 32 33 34

1 Palanyar 343 20 -

2 Batu Ranjang 232

3 Cikaduen 236

4 Koncang 192

5 Parumasan 202

6 Pasir Eurih 98 18 -

7 Pasir Mae 122

8 Kalang Gunung 168 40 -

9 Curug Barang 370

10 Kadu Gadung 182

JUMLAH 2,145 78 -

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cipeucang

H. BAIHAKI, SKM MKM

NIP. 19690529 199003 1 001
 LAPORAN TEMPAT DAN FASILITAS UMUM
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIPEUCANG
TRIWULAN 1
Tabel 5

STASIUN/TERMINAL TEMPAT IBADAH PASAR & PUSAT PERBELANJAAN HOTEL OBJEK WISATA SARANA OLAH RAGA ……… JUMLAH TTU

NO DESA
JML YANG JML DI IKL JML JML YANG JML DI IKL JML JML YANG JML DI IKL JML JML YANG JML DI IKL JML JML YANG JML DI IKL JML JML YANG JML DI IKL JML JML YANG JML DI IKL JML JML SELURUH JML DI IKL JML
ADA SEHAT ADA SEHAT ADA SEHAT ADA SEHAT ADA SEHAT ADA SEHAT ADA SEHAT NYA SEHAT

1 2 3 4 5 8 9 10 13 14 15 18 19 20 23 24 25 23 24 25 23 24 25 28 29 30
1 Palanyar 1 37 - -
36
2 Batu Ranjang 13 - -
13
3 Cikaduen 10 - -
10
4 Koncang 14 - -
14
5 Parumasan 11 - -
11
6 Pasir Eurih 19 - -
19
7 Pasir Mae 1 12 - -
11
8 Kalang Gunung 12 - -
12
9 Curug Barang 23 - -
23
10 Kadu Gadung 10 - -
10
JUMLAH - - - 159 - - 2 - - - - - - - - - - - - - - 161 - -

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cipeucang

H. BAIHAKI, SKM MKM

NIP. 19690529 199003 1 001
 LAPORAN INSTITUSI DAN FASILITAS PENDIDIKAN
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIPEUCANG
TAHUN 2021

Tabel 6
SARANA PENDIDIKAN INSTALASI
SARANA KESEHATAN PERKANTORAN PENGOLAHAN AIR …………… TOTAL
NO DESA PAUD/TK SD/MI SMP/MTS SMA/MA PONPES (BUKAN DAM)

JML YG JML YG JML YG JML YG JML YG JML YG JML YG JML YG JML YG

ADA JML DI IKL ADA JML DI IKL ADA JML DI IKL ADA JML DI IKL ADA JML DI IKL ADA JML DI IKL ADA JML DI IKL ADA JML DI IKL ADA JML DI IKL JML YG ADA JML DI IKL
1 2 3 4 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 3 4 3 4 3 4 3 4
1 Palanyar 4 3 1 9 -
1
2 Batu Ranjang 2 1 3 -
-
3 Cikaduen 1 1 -
-
4 Koncang 1 1 3 -
1
5 Parumasan 1 3 4 -
-
6 Pasir Eurih 3 1 5 -
1
7 Pasir Mae 2 1 4 -
1
8 Kalang Gunung 1 1 1 3 -
-
9 Curug Barang 3 2 1 6 -
-
10 Kadu Gadung 1 1 2 -
-
JUMLAH 4 - 11 - 18 - 6 - 1 - - - - - - - - - 40 -

Mengetahui,
Sumber Data : Kepala UPT Puskesmas Cipeucang
1. …………………………………………………….

H. BAIHAKI, SKM MKM

NIP. 19690529 199003 1 001
 LAPORAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN ( TPM ) DAN PIRT
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIPEUCANG
TAHUN 2021
Tabel 7
JASABOGA / CATERING RESTORAN / RUMAH MAKAN DEPOT AIR MINUM KANTIN MAKANAN JAJANAN JUMLAH TPM PIRT

No DESA JML YG JML DI JML JML JML YG JML DI JML JML JML YG JML DI JML JML JML YG JML DI JML JML YG JML DI JML JML YG JML DI JML JML YG JML DI JML
ADA IKL SEHAT BERIZIN ADA IKL SEHAT BERIZIN ADA IKL SEHAT BERIZIN ADA IKL SEHAT ADA IKL SEHAT ADA IKL SEHAT ADA IKL BERIZIN

1 2 3 4 5 8 9 10 13 14 15 18 19 23 24 25 28 29 30 23 24 25

1 Palanyar 6.00 4.00 10.00 - - 1.00

2 Batu Ranjang - - -

3 Cikaduen - - -

4 Koncang 1.00 1.00 - -

5 Parumasan - - -

6 Pasir Eurih - - -

7 Pasir Mae 1.00 1.00 - -

8 Kalang Gunung - - -

9 Curug Barang 1.00 4.00 2.00 7.00 - - 1.00

10 Kadu Gadung 1.00 1.00 - - 5.00

JUMLAH 1.00 - - 10.00 - - 9.00 - - - - - - - 20.00 - - 7.00 - -

Mengetahui,
Sumber Data : Kepala UPT Puskesmas Cipeucang
1. …………………………………………………….

H. BAIHAKI, SKM MKM

NIP. 19690529 199003 1 001
 Tabel 8
LAPORAN KLINIK SANITASI
PUSKESMAS CIPEUCANG
TAHUN 2021

JUMLAH PASIEN JUMLAH KLIEN

NO DESA JML KUNJUNGAN KLINIK JML DITINDAK LANJUTI JML MELAKSANAKAN JML KUNJUNGAN KLINIK JML DITINDAK LANJUTI JML MELAKSANAKAN
SANITASI "KUSADES" SARAN SANITASI "KUSADES" SARAN

1 Palanyar

2 Batu Ranjang

3 Cikaduen

4 Koncang

5 Parumasan

6 Pasir Eurih

7 Pasir Mae

8 Kalang Gunung

9 Curug Barang

10 Kadu Gadung

JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cipeucang

H. BAIHAKI, SKM MKM

NIP. 19690529 199003 1 001
 DESA MELAKSANAKAN STBM + STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)
PUSKESMAS CIPEUCANG

NO NAMA DESA NAMA KAMPUNG SUMBER DANA

 Tabel 9
SANAKAN STBM + STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)
PUSKESMAS CIPEUCANG

TANGGAL PEMICUAN TANGGAL SBS

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cipeucang

H. BAIHAKI, SKM MKM

NIP. 19690529 199003 1 001
 DATA PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA
PUSKESMAS CIPEUCANG
TRIWULAN 1
Tabel 10

PENANGGUNG JAWAB
NAMA PERUSAHAAN / NO. TELP, FAX, JUMLAH
NO JENIS PRODUK NO. SERTIFIKAT PIRT ALAMAT / PENGUSAHA No. SERTIFIKAT PKP
MERK DAGANG EMAIL KARYAWAN

PD. SOENDAVA KUE SEMPRONG 206.3601.01.135 Desa Curug Barang Tora 5

1

MIE BENER KELOR Mie Desa Palanyar Yoyoh R 2 007/3601/17

2

SUMBER KITA RANGGINING 206.3601.01.0025.19 Desa Kadu Gadung Rohanah 16/3601/14

3

SUMBER AGUNG RANGGINING 206.3601.01.0026.19 Desa Kadu Gadung Ucu Sapturi 17/3601/14
4

SUMBER AGUNG RANGGINING 206.3601.01.0021.19 Desa Kadu Gadung Igoniah 012/3601/14

5

SUMBER JAYA RANGGINING 206.3601.01.0022.19 Desa Kadu Gadung Endi 13/3601/14

6

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cipeucang

H. BAIHAKI, SKM MKM

NIP. 19690529 199003 1 001
 DATA DEPOT AIR MINUM (DAM)
PUSKESMAS CIPEUCANG
TRIWULAN 1

NAMA DEPOT AIR NO. SERTIFIKAT LAIK NO. TELP, FAX, PENANGGUNG
NO HYGIENE SANITASI ALAMAT OPERATOR
MINUM DAM EMAIL JAWAB / PENGUSAHA

M
Kepala UPT P

H. BAIH
NIP. 19690
DEPOT AIR MINUM (DAM)
SKESMAS CIPEUCANG
TRIWULAN 1
Tabel 11

SUMBER AIR YANG NO. SERTIFIKAT KURSUS

DIGUNAKAN HIGIENE SANITASI

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cipeucang

H. BAIHAKI, SKM MKM

NIP. 19690529 199003 1 001
 DATA JASABOGA/CATERING
PUSKESMAS CIPEUCANG
TRIWULAN 1

NO. IZIN/SERTIFIKAT LAIK HYGIENE NO. TELP, FAX, NAMA PENANGGUNG JAWAB
NO NAMA PERUSAHAAN SANITASI JASA BOGA ALAMAT EMAIL / PENGUSAHA

7
TA JASABOGA/CATERING
USKESMAS CIPEUCANG
TRIWULAN 1

TABEL 12
PENANGGUNG
JUMLAH NO. SERTIFIKAT KURSUS
KARYAWAN HIGIENE SANITASI JAWAB HIGIENE
SANITASI

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cipeucang

H. BAIHAKI, SKM MKM

NIP. 19690529 199003 1 001
 DATA RUMAH MAKAN / RESTAURANT / SEJENISNYA
PUSKESMAS CIPEUCANG
TRIWULAN 1

NAMA RUMAH
NO. SERTIFIKAT LAIK HYGIENE JUMLAH
NO MAKAN/RESTO ALAMAT NO. TELP, FAX, EMAIL NAMA PENGUSAHA
/SEJENISNYA SANITASI KARYAWAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

M
Kepala UPT

H. BAI
NIP. 196
 MAKAN / RESTAURANT / SEJENISNYA
PUSKESMAS CIPEUCANG
TRIWULAN 1

Tabel 13

NO. SERTIFIKAT KURSUS PENANGGUNGJAWAB

HIGIENE SANITASI HIGIENE SANITASI

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cipeucang

H. BAIHAKI, SKM MKM

NIP. 19690529 199003 1 001