KOP PERUSAHAAN

Sidoarjo, ........................

Kepada Yth.
Nomor : / / Bapak BUPATI Sidoarjo
Lampiran : Di Sidoarjo
Perihal : Penyerahan Prasarana Sarana dan Utilitas
Perumahan .............
Desa ...... Kecamatan .....

Dengan Hormat,
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Jabatan :
Dengan ini saya mengajukan permohonan penyerahan Prasarana Sarana dan Utilitas
Perumahan ....... Desa ...... Kecamatan ....., kepada Pemerintah Daerah Kabupaten Sidoarjo. Adapun
Prasarana Sarana dan Utilitas yang akan kami serahkan antara lain :
1........................................................
2.........................................................
Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan Foto copy surat-surat dan
dokumen pendukung antara lain :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy akta pendirian badan usaha/badan hukum penyelenggara
perumahan/Pengembang perumahan dan/atau perubahannya yang telah mendapat
pengesahan dari pejabat yang berwenang;
3. fotocopy sertipikat tanah atas nama pengembang yang peruntukkannya sebagai
prasarana, sarana dan utilitas yang akan diserahkan kepada Pemerintah Daerah
4. daftar dan gambar rencana tapak (site plan) yang menjelaskan lokasi, jenis dan
ukuran prasarana, sarana dan utilitas yang akan diserahkan
5. fotocopy akta notaris pernyataan pelepasan hak atas tanah dan/atau bangunan prasarana,
sarana dan utilitas oleh pengembang kepada Pemerintah Daerah.
6. Data rincian dimensi ,tahun pembuatan dan nilai perolehan (nilai aset) masing-masing PSU.
Demikian surat permohonan ini kami buat dan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.
Hormat Kami

……………………….
Tembusan :
Dinas Perumahan, Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kab. Sidoarjo