PROPOSAL

BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH

DAN GURU SWASTA (BPPDGS)
TAHUN 2019

Di buat oleh:

MADRASAH DINIYAH
DARUS SHOBIY
DUSUN PENUMPAAN DESA SEMAMBUNG
JABON - SIDOARJO
 MADRASAH DINIYAH
“ DARUS SHOBIY ”
Sekretariat : Jl. Mbah Kari RT. 04 RW. 05 Penumpaan – Semambung – Jabon – Sidoarjo,
E-mail: darusshobiy@ymail.com Web: darusshobiy.blogspot.com Telp : 085704250020

Sidoarjo, 5 Mei 2018

Kepada
Nomor : KM /01/B-1. 08 / V / 2018 Yth. : Bapak Bupati Sidoarjo
Lampiran : 1 Berkas Melalui Dinas Pendidikan
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Kabupaten Sidoarjo
Bosda Madin / Insentif Guru di
Swasta Tahun 2019

Dalam rangka meningkatkan kualitas dan Mutu layanan Pendidikan di

Lembaga / Sekolah kami , dengan ini kami mengajukan permohonan
Bantuan Operasional Sekolah Daerah untuk Madrasah Diniyah / Insentif
Guru melalui Program Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan
Guru Swasta. Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Surat Keputusan Kemenkumham
2. Foto Copy Ijin Operasional
3. Foto Copy Bukti Pengiriman data Emis
4. Foto Copy Rekening Bank Jatim atas nama lembaga/Sekolah
5. Foto Copy KTP Kepala Sekolah / Madrasah
6. Data siswa / warga belajar
7. Data Guru Calon penerima insentif
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan Bapak kami
sampaikan terima kasih.

Kepala Madrasah Diniyah

Darus Shobiy

SANTRIYO
 DAFTAR NAMA GURU
MADRASAH DINIYAH TINGKAT ULA/ WUSTHO
TAHUN PELAJARAN : 2017 / 2018
N GURU SWASTA (BPPDGS) TAHUN 2012

Nama Madin : DARUS SHOBIY

Alamat : Dusun Penumpaan Rt. 04 Rw .05
Kecamatan : Jabon
Kabupaten/Kota : Sidoarjo

JENIS PENDIDIKAN
NO NAMA PENERIMA MENGAJAR ALAMAT PENERIMA NIK / NO KTP NAMA MADIN
KELAMIN TERAKHIR

1 Santriyo L Fiqih/Tauhid Ponpes Penumpaan Rt. 03 Rw. 05  3515051506690002 Darus Shobiy

2 Sukari L Akhlak SMP Penumpaan Rt. 02 Rw. 05  3515051212690004 Darus Shobiy
3 Abdul Manaf, S.Pd. L Nahwu S1 Glanggang Rt. 07 Rw. 03  3515050108870001 Darus Shobiy
4 Wiwik W. P Sorof/Tajwid SMA Penumpaan Rt. 03 Rw. 05  3515055411710002 Darus Shobiy
5 Idah Mahmudah P Fiqih SMP Penumpaan Rt. 02 Rw. 05  3515055305750001 Darus Shobiy
6 M. Husein, SE L Al-Qur'an/TU S1 Penumpaan Rt. 04 Rw. 05  3515053008900001 Darus Shobiy

Sidoarjo, 5 Mei 2018

Kepala Madrasah Diniyah

Darus Shobiy

SANTRIYO
 SURAT PERNYATAAN / PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SANTRIYO
Jabatan : KEPALA MADIN
Alamat : Dusun Penumpaan Desa Semambung Jabon – Sidoarjo

Bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 tahun 2011 dan UU
Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) serta Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 Tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 32 Tahun 2011 Tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kami sebagai Penerima Hibah/Bantuan Program Bantuan Operasional Daerah (BOSDA)
untuk Madrasah Diniyah tahun 2019 bertanggungjawab terhadap penggunaan dana
tersebut sesuai dengan Buku Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Daerah (BOSDA)
untuk Madrasah Diniyah dan Perundang – undangan yang berlaku.
2. Kami bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengganti kerugian Negara yang
timbul akibat penyalahgunaan dana Bantuan Operasional Daerah (BOSDA) untuk
Madrasah Diniyah yang kami lakukan dan untuk kemudian menyetorkan ke Kas Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup, untuk
kemudian dipergunakan sebagaimana mestinya

Sidoarjo, 5 Mei 2018

Kepala Madrasah Diniyah
Darus Shobiy

SANTRIYO