MAKALAH KEPERAWATAN DASAR

PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE UMUM DAN KHUSUS

Dosen Pengampu : Ns. Sinta Wijayanti, M.Kep.,Sp.Kep.MB

Mata Kuliah : Keperawatan Dasar Manusia

Oleh :
1. Alfitria Amanda (2027002)
2. Amanda Agustia Larasati (2027004)
3. Angela Sindi Priscillia (2027006)
4. Athalia Ibertha Valenciya (2027008)
5. Dea Novita (2027010)
6. Dinda Anggita Asharini (2027012)
7. Dita Permata Melinda (2027014)
8. Edwin Kusuma (2027016)

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

STIKES PANCA BHAKTI
BANDAR LAMPUNG
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadiratTuhan Yang Maha Esa, atas Berkat, rahmad dan hidayah-
Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah dengan judul “ Makalah
Keperawatan Dasar Pemeriksaan Fisik Head To Toe Umum dan Khusus”
Dalam penyusunan makalah ini kami banyak mengalami berbagai masalah, atas
bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, makalah ini dapat selesai.
Dalam kesempatan ini kami banyak mengucapkan terima kasih kepada rekan-
rekan mahasiswa serta dosen Akper yang banyak membantu dalam penyelesaian
makalah ini.
Kami menyadari dalam penulisan makalah ini masih jauh dari sempurna,
oleh karena itu saran dan kritik yang sifatnya membangun sangat kami harapkan untuk
penyempurnaan makalah ini dan semoga bermanfaat bagi kita semua.

Bandar Lampung, Maret 2021

Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB 1 PENDAHULUAN......................................................................................1
1.1 Latar Belakang ..................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..............................................................................................1
1.3 Tujuan ...............................................................................................................1
1.4 Ruang Lingkup...................................................................................................1
BAB 2 PEMBAHASAN.........................................................................................2
2.1 Pengertian Pemeriksaan Fisik Head To Toe......................................................2
2.2 Teknis Diperlukannya Dalam Pengkajian Fisik.................................................2
BAB 3 PENUTUP................................................................................................13
3.1 Kesimpulan .....................................................................................................13
3.2 Saran-saran.......................................................................................................13
DAFTAR PUSTAKA
 4

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perawat seringkali menjadi orang yang pertama mendeteksi perubahan pada
kondisi klien tanpa memperhatikan latar belakangnya. Oleh karena itu kemampuan
berpikir dan menginterpretasi secara kritis tentang arti perilaku klien dan perubahan
fisik yang ditampilkan merupakan hal yang sangat penting bagi perawat
keterampilan pengkajian dan pemeriksaan fisik menjadi alat kuat bagi perawat untuk
mendeteksi perubahan baik halus maupun nyata yang terjadi pada kesehatan klien.
Pengkajian fisik memungkinkan perawat untuk mengkaji pola yang mencerminkan
masalah kesehatan dan mengevaluasi perkembangan klien sejalan dan terapi.
Perawat berkerja diberbagai tempat, mencari informasi tentang status kesehatan
klien. Pemekrisaan fisik keperawatan pada prinsipnya dikembangkan berdasarkan
model keperawatan yang berfokus pada respon yang ditimbulkan pasien akibat
adanya masalah kesehatan atau dengan kata lain pemeriksaan fisik keperawatan
harus mencerminkan diagnosa fisik yang secara umum perawat dapat membuat
tindakan untuk mengatasinya.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa pengertian pemeriksan fisik head to toe?
2. Apa tujuan dari pemeriksaan fisik head to toe?
3. Apa manfaat dari pemeriksaan fisik head to toe?
4. Bagaimana teknik pemeriksaan fisik?
5. Apa indikasi dari pemeriksaan fisik?
6. Bagaimana prosedur pelaksanaan dari pemeriksaan fisik head to toe?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui apa pengertian dari pemeriksaan fisik head to toe?
2. Untuk mengetahui apa tujuan dari pemeriksaan fisik head to toe?
3. Untuk mengetahui apa manfaat dari pemeriksaan fisik head to toe?
 5

4. Untuk mengetahui bagaimana teknik pemeriksaan fisik.

5. Untuk mengetahui apa indikasi dari pemeriksaaan fisik.
6. Untuk mengetahui bagaimana prosedur pelaksanaan dari pemeriksaan fisk head
to toe?

1.4 Ruang Lingkup

Dalam menyelesaikan masalah ini, menulis menggunakan berbagai macam
metode seperti mencari informasi dari buku-buku sumber yang berhubungan dengan
tema, dan juga beberapa dari searching di internet.

.
 6

BAB 2
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Pemeriksaa Fisik Head To Toe

Adalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau

hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data
yang sistematis dan komprehensif, memastikan atau membuktikan
hasil anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan tindakan
keperawatan yang tepat bagi klien.

Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah

proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk
menentukan tanda klinis penyakit. Hasil pemeriksaan akan dicatat
dalam rekan medis. Rekam medis dan pemeriksaan medis akan
membantu dalam penenggakkan diagnosis dan perencanaan
perawatan pasien.

Pemeriksaan fisik dalam keperawatan pada dasarnya sama

dengan pemeriksaan fisik kedokteran biasanya diklarifikasikan
menurut sistem tubuh manusia yaitu palpasi, inspeksi, auskultasi dan
perkusi.

Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara

berurutan sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda
vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokkan,
leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia,
rectum, ekstremitas.

2.2 Teknis yang diperlukan dalam pengkajian fisik ada 4 yaitu:

A. Inspeksi
Inspeksi merupakan proses observasi dengan menggunakan mata
dilakukan untuk medeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan
suatu fisik. Mulailah meakukan inspeksi pada saat pertama kali bertemu
dengan pasien. Fokus pemeriksaan pada setiap bagian tubuh adalah
 7

ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, kesimetrisan, lesi dan penonjolan

atau pembengkakan.

Langkah–langkah kerja inspeksi adalah:

1. Atur pencahayaan yang cukup sebelum melkakukan inspeksi.

2. Atur suhu dan suasana ruangan yang nyaman
3. Buka bagian yang inspeksi dan yakinkan bahwa bagian tersebut tidak
tertutup baju, selimut dsb.
4. Bila perlu gunakan kaca pembesar untuk membtu inspeksi.
5. Selalu jelaskan dalam menetapkan apa yang anda lihat.
6. Perhatikan kesan pertama pasien yang meliputi: perilaku, ekspresi,
penampilan umum, pakaian, postur tubuh dan gerakan dengan waktu
yang cukup.
7. Lakukan inspeksisecara sistematis,bila perlu bandingkan satu bagian
sisi dengan sisi yang lain.

B. Palpasi
Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indra peraba
seperti tangan dan jari-jari, untuk mendeteminasikan ciri-ciri jaringan atau
organ seperti temperatur, keelastisan, bentuk ukuran, kelembaban dan
penonjolan. Ada 2 jenis palpasi:
1. Palpasi ringan ,banyak digunakan dalam pengkajian. Dengan cara ujung-
ujung jari pada satu atau dua tangan digunakan secara simultan. Tangan
diletakkan pada area yang akan dipalpasi dan jari-jari diletakkan
kebawah perlahan sampai ditemukan hasil.
2. Palpasi dalam, dikerjakan untuk merasakan isi abdomen. Dapat
dilakukan dengan dua tangan sehingga disebut bimanual. Satu tangan
digunakan untuk merasakam bagian yang dipalpasi,tangan lainya untuk
menekan kebawah, dengan posisi relaks, jari-jari tangan kedua diletakkan
melekat pada jari-jari pertama. Tekanan dilakukan oleh pucuk tangan
kesendi interpalangeal distal. Tekanan dilepaskan sebelum pindah area
kecualiuntuk mengetahui adanya nyeri tekanan.
Cara kerja palpasi dapat dilakukansebagai berikut:
 8

1. Pastikan bahwa area yang akan dipalpasi benas-benar nampak.

2. Cuci tangan sampai bersih dan keringkan.
3. Beritahu pasien tentang apa yang dikerjakan.
4. Secara prinsip palpasi dapat dilakukan dengan semua jari, tetapi jari
telunjuk dan ibu jari lebih sensitif.
5. Untuk mendeterminasi bentuk dan struktur organ jari 2,3 dan 4 seacara
bersamaan untuk palpasi abdomen gunakan telapak tangan dan beri
tekanan dengan jari jari secara ringan.
6. Bila diperlukan lakukan dengan dua tangan.
7. Perhatikan dengan seksama muka pasien sema palpasi untuk
mengetahui adanya tekanan
8. Lakukan palpasi secara sistematisdan uraikan ciri-ciri tentang ukuran,
bentuk, konsistensi dan permukaannya.

C. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh
tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan
tujuan menghasilkan suara.
Adapun suara suara yang dijumpai pada perkusi adalah:
1. Sonor : suara perkusi jaringan yang normal
2. Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya didaerah paru-paru
pada pneumonia.
3. Pekak : suara perkusi jaringan padat seperti pada perkusi daerah jantung,
perkusi daerah hepar.
4. Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong,
misalnya daerah cavern persiapan yang diperlukan paru, pada klien asma
kronik.

D. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara
yang dihasilkan oleh tubuh. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung,
suara nafas, dan bising usus.
 9

Suara tidak normal yang dapat di auskultasi pada nafas adalah :

1. Rales : suara yang dihasilkan dari eskudat lengket saat saluran-saluran halus
pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar).
2. Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun
saat ekspirasi.
3. Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii...k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi
maupun ekspirasi. Misal pda brounchitis akut dan asma.
4. Pleura Friction Rub : bunyi terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas
pada kayu.

E. Endikasi
Mutlak dilakukan pada setiap klien, terutama pada :

1. Klien yang baru masuk ketempat pelayanan kesehatan untuk dirawat.

2. Secara rutin pada klien yang sedang dirawat.
3. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien.

F. Prosedur tindakan
Pemeriksaa Fisik Dari Kepala s.d Ujung Kaki (Head To Toe)

Tahap-tahap pemeriksaan fisik haruskan dilakukan secara urut dan menyeluruh

dan dimulai dri bagian tubuh sebagai berikut :

1. Kulit, rambut dan kuku.

2. Kepala meliputi : mata,hidunga,telinga dan mulut.
3. Leher : posisi dan gerakan trachea, JVP
4. Dada : jantung dan paru-paru
5. Abdomen : pemeriksaan dangkal dan dalam.
 10

6. Genetalia
7. Kekuatan otot/musculoskeletal
8. Neurologi

Tahapan pelaksanaanya adalah sebagai berikut :

1. Pemeriksaan Kulit, rambut dan kuku.

a. Kulit
Tujuan :

- Untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit

- Untuk mengetahui adanya lesi atau bekas luka
Tindakan :

I : Inspeksi : lihat ada /tidak adanya lesi hiperpigmentasi (warna

kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi rambut kulit.

P : Palpasi : diraba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur :
kasar/ halus, suhu : akral dingin atau hangat.

b. Rambut
Tujuan :
- Untuk mengetahui warna, tekstur dan percabangan pada rambut.
- Untuk mengetahui mudah rontok dan kotor.
Tindakan :

I = distribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak, bercabang

P = mudah rontok/tidak, tekstur : kasar/halus.

c. Kuku
Tujuan :
- Untuk mengetahui keadaan kuku : warna dan panjang
 11

- Untuk mengetahui kapiler refill

Tindakan :

I = catatan mengenai warna :biru : sianosis, merah : peningkatan visibilitas

Hb, bentuk : clubbing karena hypoxia pada kanker paru, beau’s lines pada
penyakit difisisensi fe/anemia fe.

P = catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada
pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik)

2. Pemeriksaan Kepala
Tujuan :

- Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala.

- Untuk mengetahui luka dan kelainan pada kepala.
Tindakan :

I = lihat kesimetrisan wajah jika, maka kaki berbeda atau misal lebih
condong kekanan atau kekiri itu menujukkan ada perese/kelumpuhan,
contoh : pada pasien SH

P = cari adanya luka, tojolan patologi, dan respon nyeri dngan menekan
kepala sesuai kebutuhan.

a. Mata
Tujuan :

- Untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan penglihatan, visus

dan otot-otot mata)
- Untuk mengetahui adanya kelainan atau peradangan pada mata.
Tindakan :

I = kelopak mata ada radang atau tidak, simetris kaki atau tidak, reflek
kedip baik/tidak, konjungtiva dan sclera : merah/konjungtivis,
ikretik/indikasi hiperbilirubin/gangguan pada hepar, pupil : isokor kaki
(normal), miosis/mengecil, pin point sangat kecil (suspek SOL),
medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah meninggal)
 12

P = Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan intra

okuler) jika ada peningkatan akan terasa keras (pasien
glaucoma/kerusakan dikus optikus), kaji adanya nyeri tekan.

b. Hidung
Tujuan :

- Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung.

- Untuk mengetahui adanya inflamasi/sinusitis.
Tindakan :

I = apakah hidung simetris, apakah ada inflimasi, apakah ada secret.

P = apakah ada nyeri tekan, massa.

c. Telinga
Tujuan :

- Untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga.

- Untuk mengetahui fungsi pendengaran.
Tindakan :

Telinga Luar :

I = daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk, kebersihan,

adanya lesy.

P = tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan

kartilago.

Telinga Dalam :

Note :

Dewasa : Daun telinga ditarik keatas agar mudah dilihat

Anak : Daun telinga ditarik kebawah.

I = telinga dalam menggunakan otoskop perhatikan membran timpani

(warna, bentuk) adanya serumen, peradangan dan benda asing, dan darah.
 13

Pemeriksaan pendengaran :

1) Pemeriksaan dengan bisikan.

a. Mengatur pasien berdiri membelakangi pemeriksaan pada jarak 4-6 m.

b. Membisikan suatu bilangan misal “6 atau 5”.

c. Menyuruh pasien mengulangi apa yang didengar.

d. Melakukan pemeriksaan telinga yang satu.

2). Pemeriksa dengan arloji

a) Mengatur suasana tenang.

b) Pegang seuar arloji disamping telinga klien.

c) Menyuruh klien mengatakan ad\pakah mendengar suara detak arloji.

d) Normalnya pada jarak 30 cm msih dapat didengar.

3) Pemeriksaan dengan garpu tala :

Tes Rinne

a). Pegang garpu tala (GT) pada tangkainya dan pukulkan ketelapak tangan.

b). Letakkan GT pada prosesus mastoid klien.

c). Menganjurkan klien mengatakan pada pemeriksa sewaktu tidak

merasakan getaran.

d). Menginstruksi pada klien apakah masih mendengar atau tidak.

Tes Weber
 14

a) Pegang GT pada tangkainya dan pukulkanpada telapak tangan atau jari

b) Dekatkan GT di tengah puncak kepala /os.frontalis atas .

c) Tanyakan pada klien apakah apakah bunyi terdengar sama jelas antara
telinga kaki atau hanya jelas pada satu sisi saja .

d) Mencatat hasil pemeriksaan .

Tes swebeck

a) untuk mengetahuimembandingkan pendengeran pasien dengan

pemeriksaan.

b) dekatkan GT pada telinga klien kemudian dengan cepat didekatkan

ketelinga pemeriksanya.

D. Mulut dan faring :

tujuan:

1)untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut

2)untuk mengetahui kebersihan pada mulut .

Tindakan :

I = amati bibir apa ada kelainan kogenital (bibir

sumbing) ,warna ,kesimetrian ,kelembapan,pembekan ,lesi . Amati
jumlah dan bentuk gigi ,gigi berlubang,warna,plak,dan kebersihan gigi
inspeksi mulut dalam dan

faring:

1) Menyuruh pasien membuka mulut amati mucosa;tekstur ,warna

kelembapan dan adanya lesi.

2) Amati lidah tekstur

 15

,warna kelembapan lesi.

3) Untuk melihat faring gunakan tongspatel yang sudah dibungkus kasa

steril ,kemudian minta klien menjulurkan lidah dan berkata “AH’’amati
ovula /epiglotis simetris tidak terhadap faring , amati tonsil meradang atau
tidak (tonsillistis/amandel)

P = pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa /tumor
pembengkakan dan nyeri.

Lakukan palpasi dasar mulut dengan menggunakan jari telunjuk dengan

memakan handscond,kemudian suruh pasien mengatakan kata”EL’’sambil
menjulurkan lidah ,pegang ujung lidah dengan kasa dan tekan lidah dengan jari
telenjuk ,posisi ibu jari menahan dagu .

Catat apakah ada respon nyeri pada tindakan tersebut .

E. Leher
Tujuan :

1) Untuk menentukan struktur integritas leher .

2) Untuk mengetahui bentuk leher dan organ yang berkaitan .
3) Untuk memeriksa sistem limfatik .
Tindakan :
I = Amati mengenai bentuk ,warna kulit ,jaringan parut.
amati adanaya pembekakan kelenjer tirod /gondok ,dan adanya masa .
amati kesemetrisan leher dari depan ,belakang dan samping kanan dan kiri
mintalah pasien untuk menggerakan leher (fleksi- ekstensi kanan dan kiri ) dan
merotasi-amati apakah bisa dengan mudah dan apa ada respon nyeri.
P = Letakan kedua telapak tangan pada leher klien ,suruh pasien menelan dan
rasakan adanya kelenjar tiloid (kaji ukuran ,bentuk ,permukanya).
Palpasi tranchea apakah kedudukan tranchea simetris atau tidak .

3. Dada atau Thorax

a. Paru atau pulmonalis
 16

Tujuan:
1) Untuk mengetahui bentuk ,kesemetrisan ,ekspensi paru.
2) Untuk mengetahui frekuensi ,irama pernapasan
3) Untuk mengetahui adanya nyeri tekan ,adanya massa,peradangan,edema
taktil fremitus .
4) Untuk mengetahui batas paru dan organ sekitarnya,
5) Mendengarkan bunyi paru /adanya sumbatan aliran udara .

Tindakan:
I = Amati kesimetrian dada ka.ki,amati adanya retraksi interkosta ,amati
gerakan paru .
Amati lavikula dan scapula simetris atau tidak .
P = Palpasi eksplansi paru :
1) Berdiri didepan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksaan didada
dibawah papila anjurkan pasien menarik nafas dalam dalam ,rasakan apakah
sama paru kiri dan kanan
2) Berdiri dibelkang pasien,taruh telapak tangan pada garis bawah scapula
/setinggi costa ke 10 ibu jari kanan dan kiri di dekatkan jangan sampai
menempel ,dan jari jari di renggangkan lebih kurang 5cm dari ibu jari suruh
pasien kembali menarik nafas dalam dan amati gerakan ibu jari kanan dan
kiri sama atau tidak .
Palpasi taktil vremitus posterior dan anterior:
1) Meletakan telapak tanagan kanan dibelakang dada tepat pada apex
paru/setinggi supra scapula (posisi posterior)
2) Menginstruksikan pasien untuk mengucapkan kata “sembilan –sembilan
“ (nada rendah )
3) Minta klien unutuk mengulangi mengucapakan kata tersebut ,sambil
pemeriksaan menggerakan ke posisi ka.ki, kemudian kebawah sampai
pada basal paru atau setinggi vertebra thoraxkal ke -12
4) Banding vremitus kepada kedua sisi paru
5) Bila frimitus redup minta pasien bicara lebih rendah
6) Ulangi /lakukan pda dada anterior.
 17

Pe/Perkusi :

1. Atur pasien dengn posisi supinasi.

2. Atur posisi anterior dimulai pas clavikula lalu kebawah sampai
intercosta 5 tentukan batas paru ka.ki (bunyi paru normal : sonor seluruh
lapang paru, batas paru hepar, dan jantung : redup).
3. Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup.

Aus/auskultasi :

1. Gunakan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell anak anak.

2. Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikan pasien untuk
nafas pelan kemudian dalam dan dengarkan bunyi napas :
vesikuler/wheezing/creckles.

b. Jantung atau Cordis

I = Amati denyut apek jantung pada area metsternu lebih kurang 2cm
disamping bawah xifoideus.
P = Merasakan adanya pulsasi.
1) Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk menentukan area aorta
dan spasium interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri.
2) Palpasi spasium interkostalis ke-5 untuk mengetahui area
trikuspidalis/ventikuler amati adanya pulsasi.
3) Dari interkosta ke-5 pindah dari tangan secara leteral 5-7 cm ke garis
midclavikula kiri dimana akan ditemukan daerah apical jantung PMI (point
of maksimal impuls) temukan pulsasi kulit pada area ini.

4. Perut atau Abdomen

Tujuan :
a. Untuk mengetahui bentuk dan gerak-gerakan perut.
b. Untuk mendengarkan bunyi pristaltik usus.
 18

c. Untuk mengetahui respons nyeri tekan pada organ dalam abdomen.

Tindakan :

I = Amati bentuk secara umum, warna kulit, adanya retraksi, penonjolan,

adanya ketidak simetrisan, adanya asites.

P = Palpasi ringan : untuk mengetahi adanya massa dan respon nyeri tekan
letakkan telapak tangan pada abdomen secara
berhimpitan dan tekan secara merata sesuai kuadran.

Palpasi dalam : untuk mengetahui posisi organ dalam seperti hepar, ginjal,
limpa dengan metode bimanual ½ tangan.

5. Genetalia
Tujuan :
a. Untu mengetahu adanya lesi.
b. Untuk mengetahui adanya infeksi.
c. Untuk mengetahiui krbersihan genetalia.
Tindakan ;

a. Genetalia laki-laki :
I = Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain.
Pada penis yang tidak disirkumsisi buka prepusium dan amati kepala penis
adanya lesi.
Amati skretum apakah ada hernia ingfuinal, amati bentuk dan ukuran.
P = Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya lesi.
Tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari.

b. Genetalia wanita:
P = Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu tangan mengetahui
keadaan clatoris, selaput darah, orifisium, perineum.

6. Rektun dan Anal

Tujuan :
a. Untuk mengetahui kondisi rectum dan anus.
 19

b. U ntuk mengetahui adanya massa pada rectal.

c. Untuk mengetahui adanya pelebaran vena pada rectal/hemoroid.
Tindakan :

a. Posisi pria sims/ berdiri setelah membungkuk, untuk dengan posisi

litotomi/telentang kaki diankat dan ditopang.
b. Inspeksi jaringan perineal dan jarinfan sekitarnya kaji adanya lesi dan ulkus.
c. Palpasi : ulusan zat pelumas dan masukan jari-jari ke rectal dan rasakan
adanya noduldan atau pelebaran vena pada rectum.

7. Pemeriksaan Muculoskeletal
Tujuan :
a. Untuk memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan persendian.
b. Untuk mengetahui mobilitas, kekuatan otot, dan gangguan gangguan pada
daerah tertentu.
Tindakan :

Muskuli atau Otot

a. Inpeksi mengenai ukuran dan adanya atrofi dan hipertrofi (ukur dan catat
jika ada perbedaan dan meteran).
b. Palpasi pada otot istirahat dan pada saat otot kontraksi untuk mengetahui
adanya kelemahan dan kontraksi tiba-tiba.
c. Lakukan uji kekuatan otot dengn menyuruh pasien menarik atau
mendorong tangan periksa dan bandingkan tangan kanan dan kiri.
d. Amati kekuatan sesuatu otot dengn memberi penahanan pada anggota gerak
atas dan bawah, suruh pasien menahan tangan atau kaki sementara
pemeriksa menariknya dari yang lemah sampai yang terkuat amati apakah
pasien bisa menahan.
Tulang atau Ostium:

a. Amati kenormalan dan abdnormal susunan tulang.

b. Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekanan dan pembengkakan.
Persendian atau Articulasi :
 20

a. Inpeksi semua persendian untuk mengetahui adanya kelainan sendi.

b. Palpasi persendian apakah ada yang nyeri tekan.
c. Kaji range of mosion/rejtang gerak (abduksi-aduksi, rotasi, fleksi-ekstensi).

8. Pemeriksaan Sistem Neurologi

Tujuan :
Untuk mengetahui integrasi sistem persyarafan yang meliputi fungsi nervus
cranial, sensori, motor dan reflek.
Tindakan :
a. Pengkajian 12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
1. Olfaktorius/penciuman :
Meminta pasien membau aroma kopi dan vanila atau aroma lain yang tidak
menyengat.
2. Opticus/penglihatan :
Meminta klien untuk membaca bahan baca dan mengenali benda-benda
disekitar, jelas atau tidak.
3. Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupuil :
Kaji arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya dan
akomodasinya.
4. Trokhlear/gerakan bola mata keatas dan bawah :
Kaji arah tatapan, meminta pasien terlihat keatas dan bawah.
5. Trigeminal/sensori kulit wajah, penggerak otot rahang :
Sentuh ringan komea dengan dengan asupan kapas untuk menguji reflek
komea (reflek negatif (diam)/positif (ada gerakan)).
6. Abdusen/gerakkan bola mata menyamping :
Kaji arah tatapan, minta pasien untuk melihat kearah kiri dan kanan.
7. Facial/ekspresi wajah dan pengecapan :
Meminta pasien untuk tersenyum, mengencangkan wajah, mengencangkan
pipi, menaikan dan menurunkan alis mata, dan perhatikan kesimetrisannya.
8. Auditorius/pendengaran :
Kaji klien terhadap kata kata yang dibicarakan, suruh klien kata atau kalimat.
9. Glosofaringeal/pengecapan atau, kemampuan menelan, gerakan lidah :
 21

Meminta klien mengidentifikasi rasa asam, asin, pada bagian pangkal lidah.
Gunakan penekan lidah untuk menimbulkan “reflek gag”.
Meminta klien untuk menggerakkan lidahnya.
10. Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara :
Suruh klien mengucapkan “ah” kaji gerakan palatum pada faringeal.
Periksa kerasnya suara pasien.
11. Asesorius/gerakan kepala dan bahu :
Meminta pasien menggerakan bahudan memalingkan kepala kearah yang
ditahan oleh pemeriksa kaji, dapatkah klien mendapatkan tahanan yang
ringan.
12. Hipoglosal/posisi lidah :
Meminta klien menjulurkan lidah kearah garis tengah menggerakan
keberbagai sisi.

b. Pengkajian syaraf sensori :

Tindakan :
1. Meminta klien menutup mata.
2. Memberikan rangsang pada klien.
-nyeri superfisal
-suhu
-vibrasi
-posisi
-stereognosis

c. Pengkajian reflex
Refleks Bisep :
1. Fleksiakan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan posisi
tangan pronasi (menghadap kebawah).
2. Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa antekkubital didasar tendon bisep
dan jari-jari lain diatas tendon bisep.
 22

3. Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji reflex.

Refleks Trisep :
1. Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa.
2. Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi.
3. Meminta pasien untuk merilekkan tangan.
4. Raba terisep untuk memastikan otot tidak tegang.
5. Pukul tendon pada fossa elekrani, kaji reflek.

Refleks Patella :
1. Meminta pasien duduk dan tungkai menggantung ditempat tidur/kursi.
2. Rilexkan psien dan alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan didepan
dada.
3. Pukul tendon patella, kaji reflek.

Refleks Brakhioradialis :
1. Letakkan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa.
2. Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi.
3. Pukul tendo berakhialis pada radius bagian distal dengan bagian datar
harmmer, catat reflek.

Reflex Achilles :
1. Minta pasien duduk dan tungkai menggantung ditempat didur/kursi seperti
pemeriksaan patella.
2. Dosofleksikan telapak kaki dengan tangan pemeriksa.
3. Pukul tendo achiles, kaji reflek.

Reflek Plantar (babinsky) :

1. Gunakan benda dengan ketajaman yang sedang (pensil/bollpoint) atau ujung
stick harmmer.
2. Gosokan pada telapak kaki pasien pada lateral, dimulai dari ujung telapak
kakai sampai dengan sudut telapak jari kelingking lalu belok ke jari ibu.
Reflek positif telapak kaki akan tertarik kedalam.
 23

Reflek Kutaneus :
1. Gluteal
2. Abdominal
3. Kremasterik/pada pria.

G. Dokumentasi
Merupakan yang penting dalam pengkajian data riwayat kesehatan dan
pengkajian fisik, setelah pengumpulan data selesai dilakukan maka perawat
harus dapat mengorganisasikan dan data mencatatnya dengan cara yang tepat
dan benar.
Data riwayat kesehatan dan pengkajian fisik yang didokumentasikan dalam
catatan atau status kesehatan pasien, merupakan sumber informasi yang pentin
bagi perawat dan tenaga kesehatan lainnya untuk mengidentifikasikan masalah,
penegakkan diagnosis, merencanakan tindakan keperawatan dan memonitor
respon pasien terhadap perlakuan yang diberikan.
Untuk menghindari lupa atau kesalahan maka data harus segera dicatat
setelah data terkumpul. Sebaiknya dihindari menunda mencatat data sampai
selesai mengkaji beberapa pasien karena dapat menimbulkan kebingunagan.
Data kesehatan harus ditulis secara lengkap dan hindari menggunakan istilah
positif, negatif, normal dan tidak normal karena dapat di interprestasikan
berbeda oleh orang lain.
Data hasil pengkjian fisik harus dicatat dengan urutan yang jelas. Untuk
pengkajian fisik lengkap yang meliputi bagian tubuh, data ditulis dari kepala
sampai dengan kaki.
 24

BAB 3
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Pemeriksaan head to adalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau
hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematis
dan komprehensif, memastikan atau membuktikan hasil anamnesa, menentukan
masalah dan merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien.
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala secara berurutan sampai ke kaki.
Mulai dari : keadaan umum, tanda tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung,
mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung,
genetalia, ekremitas, rectum.
Tehnik yang diperlukan dalam pengkajian fisik ada 4 yaitu : palpasi, inspeksi,
auskultsi, dan perkusi. Indikasi mutlak dilakukan pada setiap klien, terutama pada :
1. Klien yang baru masuk ketempat pelayanan kesehatan untuk dirawat.
2. Secara rutin pada klien yang sedang dirawat.
3. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien.
Prosedur pelaksanaan :

1. Pengukuran tanda-tanda vital.

2. Pemeriksaan kulit, rambut, dan kuku.
3. Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut, dan leher.
4. Pemeriksaan dada (dada dan punggung)
5. Pemeriksaan abdomen (perut).
6. Pemeriksaan ekstermitas (bahu, siku, tangan).
7. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki, dan telapak kaki)
8. Pemeriksaan genetalia (alat genetal, anus, rectum)

3.2 Saran-saran
Diharapkan kepada perawat agar dapat melakukan pemeriksaan fisik head to toe
secara benar, sesuai dengan persiapan, teknik, dan prosedur yang telah ditentukan
25
 DAFTAR PUSTAKA
http://kupdf.net/downlod/makalah-head-to-toe_5c97320de2b6f5087699-pdf