Tanggal survei :

Kuisener

Bapak/Ibu/Saudara di Perumahan ...... yang terhormat, saya mhs ITATS yg akan

melakukan penelitian dgn judul “....”, sehubungan dengan judul tsb saya sangat berharap
kepada Bpk/Ibi/Sdr untu bersedia meluangkan waktu guna mengisi kuisener di bawah ini.
Atas bantuan dan partisipasinya, saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( ....)

Bagian I : Data umum keluarga

- Alamat
- Orang yang tercatat

Bagian II : Data Anggota Keluarga

- Jumlah anggota keluarga

- Jenis kelamin

- Umur

- Pekerjaan

- Lokasi tempat tinggal / tempat kerja

Bagian III : Informasi perjalanan

- Jumlah perjalanan

- Asal dan tujuan perjalanan

- Frekuensi pejalanan

- Moda perjalanan

Dari bagian II & III diuraikan masing2 indikatornya