SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap / NIP : Suparman.A.Ma.Pd/195801011986021008
2. Tempat Tanggal Lahir : Loa Kulu, 01-01-1958
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pangkat / Golongan : Pembina , IV/a
6. Jabatan Fungsional : FUNGSIONAL KHUSUS
7. Pada Instansi : SMP NEGERI 1 LOA KULU
8. Masa Kerja Golongan : 26 Tahun 11 Bulan
9. Masa Kerja Seluruhnya : 26 Tahun 11 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No.30 Tahun 2015 Gaji Pokok Rp 4.522.500,-(juli)
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl.Letjend.Haryono RT.07 Desa Loa Kulu Kota Kec.Loa Kulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan utama tersebut , bekerja pula sebagai .......-........ dengan penghasilan
sebesar Rp. ....-.... sebulan

b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. ....-.......

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama
Tanggal Tanggal Instansi
No. Suami/Istri/Anak/Tanggung Pekerjaan/NIP/Pelajar Ket.
Kelahiran Perkawinan Suami/Istri
Seluruhnya

1 - - - - - -

2 - - - - - -

3 - - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 ( Yang menjadi tanggungan yang termasuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Loa Kulu, 08-01-2018

Kepala SMP N 1 Loa Kulu Yang menerangkan
Kecamatan Loa Kulu

M.Luthfi,S.Ag.MM Suparman,A.Ma.Pd
Nip.195810211994031002 Nip.195801011986021008