FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal pengkajian : 18 Maret 2022

A. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.Hj. S
TTL : Melase, 31 Desember 1950
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Melase, Batu Layar Barat
Jenis kelamin : Perempuan
Orang yang paling dekat dihubungi : Anak
Hubungan dengan usila : Anak
Alamat : Dusun Melase, Batu Layar Barat
Jenis kelamin orang/keluarga tersebut : Laki-laki

2. KELUHAN UTAMA
Nyeri kepala

3. RIWAYAT KELUARGA
a. Pasangan
Nama : Tn.H.J
Hidup/mati : Mati
Penyebab kematian :-
Tahun meninggal : 1981
Kesehatan :-
Umur :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
b. Anak
Nama : Tn.S
Hidup/mati : Hidup
Tahun meninggal :-
Peneybab kematian :-
 Alamat :
c. Genogram

X X X X

Keterangan :

= Laki Laki

= Perempuan

= Menikah

X = Meninggal

= Tinggal Serumah
= Klien

= Garis Keturunan
4. RIWAYAT LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
Tipe tempat tinggal : Permanen
Jumlah kamar : 5 kamar
Kondisi tempat tinggal : Kumuh
Jumlah orang yang tinggal di rumah : 6 orang Laki-laki: 1
Perempuan : 5
Derajat privasi : Cukup

5. RIWAYAT REKREASI
Hobi/minat : Liburan ke pantai
Keanggotaan organisasi : Tidak ada
Liburan perjalanan : Ada, ke bukit
Kegiatan di rumah : membersihkan halaman rumah

6. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Dokter/perawat/bidan/fisioterapi : Dokter dan Perawat
Jarak dari rumah
RS :............................. Klinik :..............................Yankes
Lain :............................
Jarak yankes dari rumah : 1 Km
Pelayanan Kesehatan di rumah : Posyandu Lansia
Perawatan sehari-hari oleh keluarga : Ada
Lain-lain :-
7. KEBIASAAN RITUAL
Agama : Islam
Istirahat tidur : Biasanya tidur 6-7 jam dalam sehari
Kebiasaan ibadah : Sholat 5 waktu
Kepercayaan : Mempercayai adanya Allah SWT

8. STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Ny.Hj.S mengatakan sering
mengeluh sakit kepala
b. Gejala yang dirasakan : Pusing, nyeri tekuk
c. Faktor pencetus : sering mengkonsumsi garam
dan stres
d. Timbul keluhan : Mendadak
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : Saat beraktivitas
f. Upaya mengatasi keluhan : Minum obat penurun tensi dan
istirahat yang cukup
9. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi
Riwayat alergi : Tidak ada alergi obat dan makanan
Trauma : Tidak ada
Riwayat dirawat di rumah sakit : Ada, 4x pernah dirawat di RS
Riwayat pemakaian obat : Obat penurun tensi dan obat untuk jantung

10. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Nutrisi : Ny.Hj.S makan 3x sehari, minum 7-8
gelas/hari
Eliminasi :Ny.Hj.S BAK 4-5X sehari dengan bau
khas, warna kuning, BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, bau khas,
warna kuning kecoklatan
Aktivitas : Aktivitas Ny.Hj.S tidak dibantu
Istirahat dan tidur : Bisanya tidur 6-7 jam dalam sehari
Personal Hygiene : Ny.S mandi 2x sehari, mengganti pakaian
2x sehari, berkeramas 2x seminggu
Seksual : Tidak Aktif
Psikologis : Cukup
Persepsi klien : Ny.Hj.S mengatakan jika sakit lansung ke
pelayanan kesehatan terdekat
Konsep diri : mengatakan sudah tidak mampu
menafkahi anak-anaknya.
Emosi : Labil
Adaptasi :
Mekanisme pertahanan diri :
11. TINJAUAN SISTEM
a. Keadaan umum : Composmentis
b. Tingkat kesadaran : Baik
c. TTV : TD 170/90mmhg, N 87x/menit, RR :
22x/menit
d. Glasgow Coma Skala : E4 V5 M5
Tinjauan Organ dan Sistem

No Kepala Ya Tidak Keterangan

1 Sakit kepala Iya
2 Riwayat trauma
Tidak ada
3 Pusing Iya
4 Gatal kulit
Tidak ada

No Mata Ya Tidak Keterangan

1 Perubahan ya
ya
2 pengelihatan
3 Kacamata Tidak
Tidak
4 Air mata berlebihan
5 Pruiritus Tidak
Tidak
6 Bengkak
7 Diplopia ya
ya
8 Pandangan kabur
9 Fotophobia Tidak
Tidak ada
Riwayat infeksi

No Telinga Ya Tidak Keterangan

1 Perubahan ya
2 pendengaran ya
3 Keluaran Tidak
4 Tinitus Tidak
5 Vertigo Tidak
6 Sensitifitas pendengaran Iya
7 Riwayat infeksi Tidak
Alat protesa Tidak ada

No Mulut dan Ya Tidak Keterangan

Tenggorokan
1 Sakit tenggorokan Tidak
2 Lesi/ ulkus Tidak
3 Serak/ perubahan suara Tidak
4 Kesulitan menelan Tidak
5 Perdarahan gusi Tidak
6 Caries gigi Tidak
No Leher Ya Tidak Keterangan
1 Kekakuan Tidak
2 Nyeri Tidak
3 Benjolan/ massa Tidak
4 Keterbatasan gerak Tidak

No Sistem Syaraf Pusat Ya Tidak Keterangan

1 Sakit kepala Ya
2 Kejang Tidak
3 Sinkope/ serangan jatuh Tidak
4 Paralisis Tidak
5 Paresis Tidak
6 Masalah koordinasi Tidak
7 Tremor/ spasme Tidak
8 Parestesia Ya
9 Cedera kepala Tidak
10 Masalah memori Tidak

No Sistem Endokrin Ya Tidak Keterangan

1 Intoleransi panas Tidak
2 Intoleransi dingin Tidak
3 Goiter Tidak
4 Pigmentasi kulit Tidak
5 Perubahan rambut Ya
6 Poliphagia Tidak
7 Polidipsi Tidak
8 Polyuria Tidak

No Sistem Kardiovaskuler Ya Tidak Keterangan

1 Nyeri dada Tidak
2 Palpitasi Tidak
3 Sesak nafas Tidak
4 Dispone d’effort Tidak
5 Dispone noktural Tidak
6 Orthopnoe Tidak
7 Murmur Tidak
8 Edema Tidak
9 Varises Tidak
10 Perestesia Ya
11 Perubahan warna kulit Tidak
Perdarahan/ memar
12 abnormal Tidak
13 Pembengkakan kelenjar Tidak
14 Limfe Tidak
15 Anemia Tidak
16 Riwayat transfuse darah Tidak
17 Tidak

No Sistem Gastrointestinal Ya Tidak Keterangan

1 Disphagia Tidak
2 Nyeri ulu hati Tidak
3 Mual/ muntah Tidak
4 Hematemesis Tidak
5 Perubahan nafsu makan Ya
6 Intoleran makanan Tidak
7 Ikterus Tidak
8 Diare Tidak
9 Konsultipasi Tidak
10 Perdarahan rectum Tidak
11 haemoroid Tidak

No System Integumen Ya Tidak Keterangan

1 Lesi/ luka Tidak
Pruitus Tidak
2
3 Perubahan pigmentasi Tidak
4
Perubahan tekstur Tidak
5 Perubahan nevi Tidak
6
Sering memar Tidak
Tidak
7 Perubahan rambut Ya
8 Ya
Perubahan kuku
Tidak
9 Penonjolan tulang kalus

No Sistem Perkemihan Ya Tidak Keterangan

1 Disuria Tidak
2 Frekwensi Ya
3 Menetes Tidak
4 Ragu-ragu Tidak
5 Dorongan Ya
6 Hematoria Tidak
7 Poliuria Tidak
8 Oliguria Tidak
9 Nokturia Tidak
10 Inkotinensia Tidak
11 Batu Tidak
12 Infeksi Tidak

No Sistem Muskuloskletal Ya Tidak Keterangan

1 Nyeri persendian Ya
2 Kekakuan Ya
3 Pembengkakan sendi Tidak
4 Deformitas Tidak
5 Spasme Tidak
6 Kelemahan otot Tidak
7 Masalah cara berjalan Tidak
8 Nyeri pinggang Tidak
9 Proteksi Tidak

A. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME,

dan Ginter, SF,1998)
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
a. Bangun dari kursi
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali Gerakan, tetapi
mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak kebagian
depan kursi terlebih dahulu, tidakk stabil pada saat berdiri pertama
kali.
Jawaban : tidak
b. Duduk ke kursi
Menjatuhkkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Keterangan ()*: kursi yang keras dan tanpa lengan
Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum
perlahan-lahan sebanyak 3 kali). Menggerakkan kaki, memegang
obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
Jawaban : Ya
c. Mata tertutup
Sama seperti diatas (periksa kepercayaan pasien tentang input
pengelihatan untuk keseimbangannya)
Jawaban : tidak
d. Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau keadaan
tidak stabil.
 Jawaban : tidak
e. Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuai dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak
stabil, memegang sesuatu untuk dukungan.
Jawaban : tidak
f. Membungkuk
Tidak mampu membungkuk, untuk mengambil obyek-obyek kecil
(misal : pulpen) dari lantai, memegang suatu objek untuk bisa berdiri
lagi, memerlukan usaha- usaha multiple untuk bangun.
Jawaban : tidak
2. Komponen gaya berjalan atau Gerakan
a. Minta klien untuk berjalan pada tempat yang ditentukan ragu-
ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
Jawaban : tidak
b. Ketinggian langkah kaki (mengakat kaki pada saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 2 inchi)
Jawaban : tidak
c. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping
pasien)
Setelah langkah-langkah awal, tidak konsisten memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh
lantai.
Jawaban : tidak
d. Kesimetrisan langkah
Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis
biasanya memiliki langkah yang lebih Panjang : masalah dapat
terdapat pada panggul, lutut, pergelangan kaki, atau otot
sekitarnya).
Jawaban : tidak
e. Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan memegang
obyek untuk dukungan.
Jawaban : tidak
B. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Hubungan dengan orang lain di lingkungan lansia
o Mampu berinteraksi
o Mampu Kerjasama
2. Hubungan dengan orang lain diluar rumah/dilingkungan lansia
 o Mampu berinteraksi
o Mampu Kerjasama
3. Kebiasaan lansia berinteraksi dengan sesama lansia di lingkungan
o Sering
4. Stabilitas emosi
o Labil
C. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Apakah secara teratur melakukan ibadah sesui dengan keyakinan
agamanya?
o Ya
2. Apakah secara teratur mengikuti/terlibat aktif dalam kegiatan
keagamaan ?
o Ya
3. Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah, apakah dengan
berdoa?
o Ya
4. Apakah lansia terlihat sabar dan tawakal ?
o Ya
D. PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA
1. Masalah emosional
Pertanyaa tahap 1
1) Apakah klien mengalami susah tidur?
o Tidak
2) Ada masalah atau banyak pikiran
o Tidak
3) Apakah klien murung atau menangis sendiri ?
o Tidak
4) Apakah klien sering was-was atau khawatir
o Tidak

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2

1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan satu kali
dalam satu bulan
o Tidak
2) Ada masalah atau banyak pikiran
o Tidak
3) ada gangguan atau masalah dengan orang lain ?
o Tidak
 4) menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
o Tidak
5) cenderung mengurung diri
o Tidak
2. Tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status
questioner)

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar di bawah ini :

1) Tanggal berapa hari ini ?

o Benar
2) Hari apa sekarang ?
o Benar
3) Apa nama tempat ini ?
o Benar
4) Dimana alamat anda?
o Benar
5) Berapa umur anda ?
o Benar
6) Kapan anda lahir?
o Benar
7) Siapa presiden Indonesia?
o Benar
8) Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
o Tidak tahu
9) Siapa nama ibu anda?
o Benar
10) Angka hitungan 20-3-3-3=?
o Benar
E. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Untuk mengetahui kerusakan terjadi pada
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
Tahun
Musim
Tanggal
 Hari
Bulan
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita ?
Negara
Provinsi
Kabupaten/kota
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (missal :
kursi, meja, kertas) kemudian
ditanyatakan kepada klien,
menjawab :
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
4 Perhatian 5 3 Meminta klien berhitung mulai
dan kalkulasi 100 kemudian kurangi 7 sampai 5
tingkat.
Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 3 Meminta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada point ke-2 (tiap
poin nilai 1)
Negara
Provinsi
Kabupaten/Kota
6 Bahasa 9 4 Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukkan
benda tersebut)
1. Cangkul
2. Sapu
3 Minta klien untuk mengulangi
kata berikut : “tidak ada, ada, jika,
atau tetapi.
Klien menjawab :
2 Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri 3
langkah.
 Ambil kertas ditangan anda, lipat
dua dan taruh di lantai.
3 Perintah pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu point).
“tutup mata anda”
2 Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan menyalin
gambar.
Total 30 32
Nilai

Interprestasi hasil :
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat

F. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

1. Kebiasaan merokok
o Tidak merokok
2. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
1) Frekwensi makan
o 3 kali sehari
2) Jumlah makanan yang dihabiskan
o 1 porsi dihabis
3) Makanan tambahan
o Kadang-kadang dihabiskan
b. Pola pemenuhan cairan
1) Frekuensi minum
o > 3 gelas sehari
2) Jika jawaban < 3 gelas, sehari :
o Tidak haus
3) Jenis minuman
o Air putih
o Teh
o Kopi
c. Pola kebiasaan tidur
1) Jumlah waktu tidur
o 6 jam
2) Gangguan tidur berupa
 o Tidak ada gangguan
3) Penggunaan waktu luang ketika tidur
o Santai

d. Pola eliminasi BAK/BAB

1) Frekuensi BAB
o 1 kali sehari
2) Konsistensi
o Lembek
3) Gangguan BAB
o Tidak ada
4) Frekuensi BAK
o 1-3 kali sehari
5) Warna urine
o Kuning jernih
6) Gangguan BAK
o Tidak ada
e. Pola aktifitas: kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
o Berkebun
f. Pola pemenuhan kebutuhan diri
1) Mandi
o 2 kali sehari
2) Memakai sabun
o Ya
3) Sikat gigi
o 2 kali sehari
4) Menggunakan pasta gigi
o Ya
5) Kebiasaan berganti pakaian bersih
o 1 kali sehari
3. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

No Item yang dinilai Skor Nilai

1. Makan (feeding) 0 = Tidak mampu 2
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles
Mentega
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain 1
 1 = Mandiri
3. Perawatan Diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain 1
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka,
rambut,
gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung oramng lain 2
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal mengancing
baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkhontinensia atau pakai kateter dan 2
(Bowel) tidak terkontrol
1 = Kadang inkhontinensia (maks, 1x24
jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
6. Buang air besar 0 = Inkhontinensia (tidak teratur atau perlu 1
(Bladder) enema)
1 = Kadang inkontinensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain 2
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu 3
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu) 3
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
10. Naik turun angga 0 = Tidak mampu 2
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri

Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
 12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total

G. PENGKAJIAN RESIKO JATUH DAN RESIKO DECUBITUS

a. Pengkajian Skala Resiko Dekubitus

Persepsi sensori 1 2 3 4 4
Terbatas penuh Sangat terbatas Agak Tidak terbatas
terbatas
Kelembapan Lembab Sangat Kadang Jarang lembab 3
konstan lembab lembab
Aktifitas Ditempat tidur Dikursi Kadang Jalan keluar 4
jalan
Mobilisasi Imobil penuh Kadang jalan Kadang Tidak terbatas 4
terbatas
Nutrisi Sangat jelek Tidak adekuat Adekuat Sempurna 3
Gerakan/cubitan Masalah Masalah Tidak ada Sempurna 3
resiko masalah
Total skor 21
Keterangan :
Pasien dengan total nilai :
a. < 16 mempunyai risiko terkena decubitus
b. 15/16 risiko rendah
c. 13/14 risiko sedang
d. < 13 risiko tinggi

Kesimpulan : Berdasarkan hasil pengkajian, didapatkan total skor :

21, sehingga disimpulkan klien tidak mengalami resiko decubitus.

b. TES SKALA KESEIMBANGAN BERG (Pengkajian Skala Resiko Jatuh

Dengan Postural Hypotensi)

Reach Test (FR test) Hasil

Mengukur tekanan darah lansia Diperoleh hasil pengukuran dalam tiga
dalam tiga posisi yaitu : posisi pada Tn.R sebagai berikut :
a. Tidur a. Tidur : 130/70 mmHg
b. Duduk b. Duduk : 150/90 mmHg
c. Berdiri c. Berdiri : 150/90 mmHg
Catatan jarak antar posisi
pengukuran kurang lebih 5-10
menit.
KESIMPULAN
Dari hasl skoring pada Tn.R diperoleh hasil skoring total = 20 mmHg maka
dapat di katakana bahwa Tn. R memiliki resiko jatuh mengingat usia Tn.R juga
semakin tua dan kemunduran fungsi organ karena usia tua serta penyakit yang di
derita.

1. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. PEMUKIMAN
 a. Luas bangunan : 5 x 10 meter
b. Bentuk bangunan : Rumah
c. Jenis bangunan : Permanen
d. Atap rumah : Seng
e. Dinding : Tembok
f. Lantai : Keramik
g. Kebersihan lantai : Kurang
h. Ventilasi : < 15% luas lantai
i. Pencahayaan : Kurang
j. Pengaturan penataan perabot : Kurang
k. Kelengkapan alat rumah tangga : Tidak lengkap

b. SANITASI
a. Penyediaan air bersih (MCK)
o PDAM
b. Penyediaan air minum
o Air biasa tanpa rebus
c. Pengelolaan jamban
o Bersama
d. Jenis jamban
o Cemplung terbuka
e. Jarak dengan sumber air
o > 10 meter
f. Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
o Lancar
g. Petugas sampah
o Dibuang sembarang tempat
h. Polusi udara
o Rumah tangga
i. Pengelolaan binatang pengerat
o Ya
c. FASILITAS
a. Peternakan
o Ada
o Jenis : Ayam
b. Perikanan
o Tidak ada
c. Sarana olah raga
o Tidak ada
 d. Taman
o Tidak Ada
e. Ruang pertemuan
o Tidak ada
f. Sarana hiburan
o Tidak ada
g. Sarana ibadah
o Ada
o Jenis : Masjid

d. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

a. Keamanan
1) System keamanan lingkungan
2) Penanggulangan kebakaran
o Tidak ada
3) Penanggulangan bencana
o Tidak ada
b. Tranportasi
1) Kondisi jalan masuk rumah
o Tidak rata
2) Jenis transportasi yang dimiliki
o Sepeda motor
o Jumlah : 1
c. Komunikasi
1) Sarana komunikasi
o Ada
2) Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti
o Telephon
3) Cara penyebaran informasi
o Langsung
o Tidak langsung

B. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : tidak ada
2. Radiologi : tidak ada
3. EKG : tidak ada
4. USG : tidak ada
5. CT Scan : tidak ada
6. Obat-obatan : obat Captopril
NO DATA Interpretasi (Etiologi) Masalah (Problem)
1. DS : Faktor predisposisi: usia, jenis kelamin, Nyeri Akut
meorok, stress, genetik, alkohol, konsentrasi
Pasien mengekuh sakit kepala dan terasa berat dibagian belakang
garam,obesitas
P : nyeri bertambah saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat
Hipertensi
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dibagian kepala Kerusakan vaskuler pembuluh darah
S : skala nyeri 5
Perubahan struktur
T : nyeri hilang timbul
Penyumbatan pembuluh darah
DO :
Pasien tampak meringis dan memegangi kepala bagian belakang Vasokontriksi
Tanda-tanda vital :
Gangguan sirkulasi
TD : 170/90 mmHg
pembuluh darah
N : 87x/menit
RR : 22x/menit Koroner

Iskemia Miokard

Nyeri akut
 RENCANA TINDAKAN

NO Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Nama & Ttd

1. 18 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri 1. Dengan Yarisa
Maret Data Mayor : Maulidia
keperawatan selama … x24 jam mengidentifika si
2022 Observasi
1. Mengeluh nyeri diharapkan nyeri dapat dapat
berkurang dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi,
2. tampak meringis membantu perawat
karakteristlk, durasi,
3. Bersikap protektif ( mis , waspada 1 = meningkat frekuensi, kualitas,
untuk berfokus pada
posisi menghindari nyeri ) penyebab nyeri dan
Intensitas nyeri
4. Gelisah. 2 = cukup meningkat 2. Identfikasi skala nyeri manajemennya
(Muttaqin dan Sari,
5. Frekuensi nadi meningkat 3 = sedang 3. Identifikasi respons
2013)
nyeri non verbal
6. Sulit tidur 4 = cukup menurun
2. Dengan
Edukasi mengetahui skala
Data Minor : 5 = menurun
4. Ajarkan tekniknon nyeri klien dapat
1. Tekanan darah meningkat
□ Keluhan nyeri farmakologis untuk membantu perawat
2. Pola nafas berubah mengurangi rasa nyeri untuk mengetahui
□ Meringis 5. Jelaskan tingkat nyeri
3. Nafsu makan berubah
□ Sikap protektif tujuan dan manfaat
4. Proses berfikir terganggu teknik napas klien (LeMone, et
□ Gelisah al., 2015)
5. Menarik diri 6. Jelaskan prosedur teknik
□ Kesulitan tidur napas 3. Dengan
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Ajarkan melakukan mengidentifikasi
7. Diaforesis □ Menarik diri respon nyeri non
inspirasi dengan
□ Berfokus pada diri sendiri menghirup udara melalui verbal klien dapat
hidung secara perlahan mengetahui seberapa
□ Diaforesis kuat nyeri yang
8. Ajarkan
□ Perasaan depresi (tertekan) melakukan ekspirasi dirasakan oleh klien
dengan menghembuskan (Anggarini, 2018)
□ Perasaan takut mengalami udara mulut mencucu
4. Pemberian teknik
cedera berulang nonfarmakolog is
9. Demonstrasi kan menarik
□ Anoreksia napas selama 4 detik dapat membantu klien
menahan napas slama dalam mengurangi
□ Perineum terasa tertekan kecemasan nyeri
2 detik d a n (Zakiyah, 2015)
□ Uterus teraba membulat
menhgembuskan
s e l a m a 8 detik
□ Ketegangan otot 10. Anjurkan sering
mengulangi atau melatih 5. Dengan menjelaskan
□ Pupil dilatasi teknik relaksasi yang tujuan dan manfaat
□ Muntah dipilih dapat membantu klien
11. Anjurkan pasien untuk dan keluarga dalam
□ Mual mengambil posisi pentingnya informasi
nyaman (semi fowler) mengontrol nyeri
1 = memburuk
dan menemukan
Kolaborasi dukungan keluarga
2= cukup memburuk
12. Kolaborasi pemberian (Anggarini, 2018)
analgetik, jika perlu 6. Untuk membantu klien
3 = sedang rileks dan menurunkan
stimulus internal
4 = cukup membaik (Zakiyah, 2015)
7. Untuk memudahkan
5 = membaik ekspirasi maksimal
pada klien (Anggarini,
□ Frekuensi nadi 2018)
□ Tekanan darah 8. Untuk memungkinkan
ekspirasi lebih baik
□ Proses berfikir dengan meningkatkan
tekanan jalan udara
□ Focus sehingga klien
□ Pola berkemih merasa rileks (Prasetyo,
2010)
□ Perilaku 9. Dapat membuat klien
lebih baik, lebih rileks
□ Nafsu makan
dan dapat melupakan
Pola tidur nyeri (Khanza, et al.,
2017)
10. Untuk mengetahui
 seberapa jauh klien
mampu mengontrol
nyeri
(Prasetyo, 2010)
11. Pemberian posisi yang
tepat dan diras
nyaman oleh klien
dapat mengurangi
resiko klien
terhadap nyeri (khanza
et al, 2017)
12. Pemberian analgetik
dapat memblok
nyeri pada
susunan saraf pusat
(Sukarmin, 2012)

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Formatif Nama & Ttd

Waktu
18 Maret Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristlk, 1. Ds : Pasien mengeluh sakit kepala dan Yarisa
2022/ 14.00 Maulidia
durasi, frekuensi, kualitas, Intensitas nyeri terasa berat dibagian belakang , nyeri
bertambah saat beraktivitas dan
2. Mengidentfikasi skala nyeri
berkurang saat istirahat, nyeri diraskan
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-
4. Mengajarkan teknik non farmakologis
 untuk mengurangi rasa nyeri tusuk.
Do : pasien tampak meringis,
5. Menjelaskan tujuan dan manfaat teknik
memegangi kepala bagian belakang
napas dalam
2. Ds : pasien mengatakan skala nyeri
6. Menjelaskan prosedur teknik napas dalam yang dirasakan 5 (0-10)
7. Mengajarkan melakukan inspirasi dengan Do : pasien tampak gelisah
menghirup udara melalui hidung secara 3. Ds : Pasien mengeluh sakit kepala dan
perlahan terasa berat dibagian belakang , nyeri

8. Mengajarkan melakukan ekspirasi dengan bertambah saat beraktivitas dan

menghembuskan udara mulut mencucu berkurang saat istirahat, nyeri diraskan

9. Mendemonstrasi kan menarik napas selama
4 detik menahan napas selama 2 detik d a n
m e n h g e m b u s k a n s e l a m a 8 detik
10. Menganjurkan sering mengulangi
melatih teknik relaksasi yang dipilih
11. Menganjurkan pasien untuk mengambil
posisi nyaman (semi fowler)
hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-
tusuk.
Do : pasien tampak meringis,
memegangi kepala bagian belakang
atau 4. Ds : pasien mengatakan bingung cara
nafas dalam yang baik dan benar
Do : pasien tampak kooperatif
5. Ds :-
Do : pasien tampak kooperatif
6. Ds : -
Do : pasien tampak kooperatif
7. Ds : -
Do : pasien tampak kooperatif
mengikuti arahan
8. Ds : -
Do : pasien tampak kooperatif
9. Ds : -
Do : pasien tampak kooperatif
mengikuti arahan
10. Ds : pasien mengatakan akan tetap
mengulangi cara mengurangi rasa nyeri
dengan relaksasi nafas dalam
Do : pasien tampak antusias mengikuti
arahan
11. Ds : pasien mengatakan merasa lebih
nyaman dengan posisi setengah duduk
Do : pasien tampak nyaman
 EVALUASI SUMATIF

No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif Nama & Ttd

1. Nyeri akut S : pasien mengatakan masih mengeluh nyeri Yarisa
Maulidia
O : pasien tampak meringis dan memegangi kepala bagian belakang,
skala nyeri yang dirasakan pasien 5 (0-10),
TTV :
TD : 160/80 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 22X/menit
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
4. Identifikasi lokasi, karakteristlk, durasi, frekuensi, kualitas,
Intensitas nyeri

5. Identfikasi skala nyeri

6. Identifikasi respons nyeri non verbal

7. Ajarkan tekniknon farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

8. Jelaskan tujuan dan manfaat teknik napas

9. Jelaskan prosedur teknik napas

10. Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui

hidung secara perlahan

11. Ajarkan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara

mulut mencucu

12. Demonstrasi kan menarik napas selama 4 detik menahan napas

slama 2 detik d a n m e n h g e m b u s k a n s e l a m a 8 detik

13. Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik relaksasi

yang dipilih

14. Anjurkan pasien untuk mengambil posisi nyaman (semi

fowler)

15. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu