ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN KALA…(DENGAN)

No. Resgister :
Hari/Tanggal :
Jam :
Pengkaji :
Tempat :

A. SUBJEKTIF
1. Biodata/Identititas
Nama Ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/ Bangsa : Suku/ Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :
No. Telp. : No. Telp :
Keterangan
Nama : Untuk identifikasi / mengenal penderita
Suku/Bangsa : Untuk mengetahui adat istiadat yang
digunakan dan bahasa apa yang
dipakai sehingga memudahkan dalam
memberikan asuhan terutama dalam
memberikan konseling
Agama : Untuk mengetahui kepercayaan yang
dianutnya dalam rangka memudahkan
dalam memberikan asuhan
Pendidikan : Untuk mengetahui bagaimana/ sejauh
mana pengetahuan suami
Alamat : Untuk mengetahui tempat tinggal klien
dan keluarga, sehingga memudahkan
menghubungi suami/ keluarga
No. Telp : Untuk memudahkan menghubungi
klien/ keluarga klien
2. Kebutuhan
(DIisi keluhan ibu sejakmersakan tanda-tanda persalinan sampai dengan bertemu dengan
tenaga kesehatan)
3. Riwayat Menstruasi
Siklus : Teratur/tidak
Lamanya :
Flour albus :
HPHT :
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
 Gerakan janin :
a. Frekuensi ANC :
b. Keluhan selama ANC :
c. Tanda dan bahaya dan penyulit kehamilan:
d. Obat yang oernah dan sedang dikonsumsi
5. Riwayat Obstetri (Jika kehamilan kedua/lebih)
KEHAMI
PERSALINAN ANAK NIFAS KB
An LAN
ak BB Penyul
Us Penyu Jeni Penyul Temp Penol Keada Um Penyul Lakta Jeni La
Ke- JK La it
ia lit s it at ong an ur it si s ma
hir

Keterangan
a. Pembagian dalam usia kehamilan:
1) Abortus : Usia kehamilan < 20 minggu/berat janin < 500 gr
2) Preterm : Usia kehamilan ≥ 20 minggu dan ≤ 37 minggu
3) Aterm : Usia kehamilan 38-42 mgu
4) Postmatur / serotinus/ postdate : Usia kehamilan diatas 42 mgu
(Sarwono, 2005)
b. Macam Penyulit Kehamilan
1) Hiperemesis gravidarum
2) Pre eklamsi-Eklamsi
3) Kehamilan Ektopik
4) Perdarahan antepartum
5) Gemelli
6) Kelainan dalam lama kehamilan (abortus, imatur, prematur, postdate )
7) Kelainan dalam placenta & selaput janin (misal : mola hidatidosa, dll)
(Cunningham, 2006)
c. Macam Penyulit Persalinan
1) Distosia kelainan tenaga, letak dan bentuk janin, panggul, traktus genitalis
2) Gangguan Kala III (perdarahan postpartum, retensio placenta )
3) Syok
d. Macam Penyulit Nifas
1) Infeksi nifas
2) Kelainan pada mammae
3) Subinvolusi uterus
4) Trombosis
5) Emboli
e. Keadaan Normal Bayi Baru Lahir
1) BB = 2,5- 4 kg
(pelatihan klinik APN, 2008)
f. Macam-macam KB
1) Suntik
2) Pil
3) AKDR
4) Implant
 5) Dll

6. Riwayat Kesehatan
 Jantung  Ginjal  Asma  Hepatitis
 DM  Hipertensi  HIV  TBC
 Gemeli
Riwayat operasi ataupun rawat inap di Rumah Sakit
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Jantung  Ginjal  Asma  Hepatitis
 DM  Hipertensi  HIV  TBC
 Gemeli
Keterangan
Tanda Gejala Penyakit Sistemik
a. Jantung :
Bila ditandai dengan mudah lelah, jantung berdebar, sesak napas, angina pectoris,
pembesaran vena jugularis, oedema, tangan berkeringat, hepatomegali, takikardi,
kardiomegali.
b. Ginjal :
Bila ditandai dengan fatigue, malaise, gagal tumbuh, pucat, lidah kering, poliuria,
hipertensi, proteinuria, nokturia.
c. Asma :
Bila ditandai dengan napas pendek, berbunyi (wheezing), batuk-batuk (tersering pada
malam hari), napas atau dada tertekan.
d. TBC :
Bila pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda filtrat (redup, bronkial, ronki
basah), tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum
e. Hepatitis :
Bila terdapat anoreksia, mual muntah ,febris, hepatomegali, ikterus.
f. Diabetes Millitus :
Bila ada tiga tanda utama yang biasanya terdapat pada penderita diabetes mellitus
yaitu poliuria, polidipsi, poliphagi
g. Hipertensi :
Tekanan darah diatas 160/90 mmHg  lihat penapisan
8. Data Kegiatan Terakhir
URAIAN DATA TERAKHIR
Makan
Jam
Jumlah
Jenis
NUTRISI
Minum
Jam
Jumlah
Jenis
ELIMINASI BAB
Jam
Konsistensi/warna
 BAK
Jam
Frekuensi/warna
ISTIRAHAT Lama
9. Riwayat Psikososial, Spiritual dan Budaya
a. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
b. Riwayat pernikahan
1) Usia pertama kali menikah
2) Pernikahan ke-
3) Lama menikah
4) Status pernikahan
c. Pengambilan keputusan dalam keluarga
d. Kepercayaan dana sat istiadat
B. Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Lemah, Cukup, Baik
b. Kesadaran : Composmentis/apatis/somnolen/delirium/spoor/koma
c. Keadaan emosional : Labil/stabil, cemas, takut
d. Antropometri
1) BB saat ini
2) TB
3) Lila
e. TTV
1) TD : mmHg
2) Suhu :
3) Nadi :
4) RR :
f. TP
g. Skor KSPR
2. Pemeriksaan fisik
a. Wajah : Pucat/tidak, cloasma gravidarum, oedem
b. Mata : Konjungtiva, sklera
c. Mulut/gigi/lidah : dbn/tidak ada temuan ab N
d. Leher : Kelenjar tiroid, vena jugularis, kelenjar limfe
e. Dada : Areola, mamae, papilla ka/ki, kolostrum ka/ki, massa
Paru-paru/jantung :
f. Abdomen :
Bekas SC, bentuk perut, pembesaran rahim, striae linea
Palpasi abdomen (Leopod) ->
Leopod I :
Leopod II :
Leopod III :
Leopod IV :
TFU Mc Donald
TBJ :
HIS :
 DJJ :
g. Ano-Genetalia
1) Genetalia eksterna : Luka parut perineum, massa
2) Keluaran : Slym, Blood slym, perdarahan pervaginam, air ketuabn
jernih/meconium
3) Vagina toucher : Luka parut vagina, effacement, pembukaan,
ketuban, bagian terendah janin (jikz kepala, dinialiadakah moulage), denominator.
Hodge, bagian kecil janin dan tali pusat (ada yang terkemuka/menumbung)
4) Kesan panggul
5) Anus
h. Ekstremitas : Oedem, Varises
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan ultrasonografi,menggambarkan keadaan janin dalam kandungan
b. CTG : untuk memantau DJJ, pergerakan janin dan kontraksi rahim
c. Pemeriksaan laboratrium : gol.darah, Cek hemoglobin, urine (reduksi dan protein
urin)
C. ANALISA
Meliputi diagnosa, masalah, diagnosa & masalah potensial
1. Diagnosa
Ibu : GPAPAH…minggu, kesan jalan lahir….inpartu kala……dengan….*)
Janin : Janin I/E, T/G, H/M dan presentasi
D. Penatalaksanaan
LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN