LAMPIRAN 1.

KEPUTUSAN KEPALA NOMOR

: PUSKESMAS
48/KAPUS/Ill/2017
TENTANG : PENETAPAN SASARAN
KESELAMATAN PASIEN

NO STANDAR TARGET
1 Ketepatan Identifikasi Pasien 100 %

2 Komunikasi Efektif 100 %

3 Ketepatan Pemberian Obat 100 %

Kepada Pasien
4 Ketepatan Prosedur Tindakan  80 %
Medis dan Keperawatan
5 Pengurangan Terjadinya  90 %
Resiko Infeksi di Puskesmas
6 Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100 %

KEPALA PUSKESMAS SUNGAI BESAR,

SYACHDIANI

LAMPIRAN 2. KEPUTUSAN KEPALA

 PUSKESMAS NOMOR :
48/KAPUS/Ill/2017
TENTANG : PENETAPAN SASARAN
KESELAMATAN PASIEN

STANDAR Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

JUDUL Persentase pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien dilaksanakan tepat dan benar
TUJUAN Tergambarnya upaya Puskesmas dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Perbandingan antara jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan
OPERASIONAL tepat dan benar dengan jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya
dilakukan sesuai standar kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien.
Prosedur identifikasi harus dilakukan pada saat :
1. Memberikan obat
2. Memberikan darah dan produk darah
3. Mengambil sampel darah
4. Mengambil sampel lainnya untuk pemeriksaan
5. Melakukan tindakan dan prosedur
Identifikasi pasien dilaksanakan dengan cara menanyakan minimal dua identitas, untuk
di rawat jalan menanyakan nama dan tanggal lahir sedangkan di rawat inap menanyakan
nama dan cek nomor rekam medis.
ALASAN DAN Identifikasi pasien secara tepat dan benar sangat penting dilakukan untuk mencegah
IMPLIKASI kesalahan (error) yang langsung berdampak kepada keselamatan pasien. Kesalahan
identifikasi pasien membuka peluang kesalahan tindakan atau kesalahan pemberian obat.
NUMERATOR Jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan dengan tepat dan benar
DENOMINATO Jumlah Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan
R yang memerlukan identifikasi pasien
FORMULA Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg dilakukan dgn tepat &benar (kali) x
100
Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg seharusnya dilakukan sesuai standar
kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien (kali)
STANDAR 100 %
KRITERIA Seluruh kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien dengan melibatkan staf medis
INKLUSI (dokter, perawat, fisiotherapist, petugas laboratorium, petugas gizi, petugas radiologi dll)
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada
kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien. Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/
instalasi (dilakukan dengan cross monitoring jika memungkinkan) setiap hari Senin pk.
08.00 – 10.00 WITA.
REKAPITULASI Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
PELAPORAN
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua Panitia KP-PUSKESMAS
FORMAT
PENCATATAN JENIS KEGIATAN YANG PELAKSANAAN
TANGGA

N DILAKUKAN DAN IDENTIFIKASI PASIEN

UNIT PROFESI
L

O MEMERLUKAN DILAKUKAN TEPAT DAN

IDENTIFIKASI PASIEN BENAR (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
dst
Verifikasi :

STANDAR Peningkatan Komunikasi yang Efektif

JUDUL Persentase pelaksanaan Read Back, Write Back oleh penerima instruksi dan
ditandatangani (Sign Here) Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam.
TUJUAN Tergambarnya proses read back, write back sampai ditandatangani oleh Pemberi
Instruksi
DEFINISI
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan
OPERASIONAL dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan
ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan
stempel Read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi
instruksi (sign here) tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam Pemberi instruksi adalah
dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telephone (instruksi obat, instruksi
perubahan terapi, instruksi rencana tindakan, dll).
NUMERATOR Jumlah dokumentasi read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1 X 24 jam
sejak instruksi
DENOMINATOR Jumlah seluruh read back, write back instruksi verbal yang terdokumentasi
FORMULA Jml read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1X24 jam sejak instruksi X
100
Jumlah seluruh read back instruksi verbal yang terdokumentasi
STANDAR Pelaksanaan read back, write back & sign here 100% ,
KRITERIA Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pengambilan sample dapat dilakukan dengan teknik random sampling atau purposive
sampling dengan data dokumentasi retrospektif ketika ada kegiatan instruksi verbal
yang memerlukan read back. Monitoring dilakukan oleh kepala ruangan (dilakukan
dengan cross monitoring jika memungkinkan)
REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan oleh Koordinator ruang Gawat Darurat / ruang tindakan.
UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh Koordinator ruang Gawat Darurat / ruang tindakan.
PELAPORAN
AREA Puskesmas SUNGAI BESAR
PIC Koordinator ruang Gawat Darurat / ruang tindakan.
FORMAT
PENCATATAN JUMLAH INSTRUKSI JUMLAH INSTRUKSI VERBAL
TANGGA

N RUANGA VERBAL YANG TELAH DI READ BACK,

DPJP % PENCAPAIAN
L

O N YANG WRITE BACK & SIGN HERE

TERIDENTIFIKASI DENGAN TEPAT DAN BENAR

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
dst

VALIDASI :

STANDAR Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus Diwaspadai

JUDUL Insiden kesalahan pemberian obat high alert
TUJUAN Tergambarnya upaya Puskesmas dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Insiden kesalahan pemberian obat high alert yang dimaksud adalah ketidaktepatan
OPERASIONAL pemberian obat high alert dan tidak sesuai dengan standar prosedur yang ditetapkan
Puskesmas dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
A. Heparin injeksi
B. Kontras radiologi
C. Insulin injeksi
D. Dextrose 40%
E. KCL 7.64%
F. NaCl 3%
G. Natrium Bicarbonat
H. Ca. Gluconas
ALASAN DAN Kesalahan pemberian obat High Alert sangat fatal akibatnya terhadap pasien, dapat
IMPLIKASI mengakibatkan terjadinya kematian (sentinel event) maupun Kejadian yang Tidak
Diharapkan (KTD)
NUMERATOR Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian obat high alert
DENOMINATOR Jumlah seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
FORMULA Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian obat high alert
STANDAR 0 kejadian
KRITERIA Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pengambilan data dapat dilakukan dengan laporan retrospektif dari setiap unit
pelayanan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi, atau juga dapat berdasarkan keluhan /
complaint pelanggan.
REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan tiap poli
UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan tiap poli
PELAPORAN
AREA Semua Unit Pelayanan
PIC Kepala Puskesmas SUNGAI BESAR
FORMAT
TANGGAL
PENCATATAN N
KEJADIA
UNIT LOKASI
NAMA OBAT
HIGH ALERT
N PENYEBAB KESALAHAN TINDAK LANJUT
O KEJADIAN YG SALAH
KESALAH
DIBERIKAN
AN

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
dst
Verifikasi :

STANDAR Memastikan Tindakan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Tindakan pada Pasien yang
Benar
JUDUL Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian tindakan terhadap keselamatan pasien
DEFINISI Kejadian tindakan salah sisi adalah kejadian dimana pasien diberi tindakan pada sisi
OPERASIONAL yang salah, misalnya yang semestinya tindakan pada sisi kanan, ternyata yang
dilakukan tindakan adalah pada sisi kiri atau sebaliknya.
Kejadian tindakan salah orang adalah kejadian dimana pasien tindakan pada orang
yang salah.
Kejadian salah prosedur pada tindakan adalah kejadian pasien mengalami tindakan
 yang tidak sesuai dengan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Insiden ini dapat dicegah dengan melaksanakn prosedur time out. Prosedur time out
adalah suatu prosedur yang dilakukan sebelum melakukan tindakan untuk
melakukanverifikasi praoperatif meliputi memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien
yang benar, dilakukan di tempat dimana tindakan akan dilakukan tepat sebelum
tindakan dimulai dan melibatkan seluruh anggota tim.
ALASAN DAN Tindakan merupakan suatu tahapan pelayanan di Puskesmas yang membutuhkan
IMPLIKASI tingkat ketelitian, kecermatan yang tinggi dan persiapan yang menyeluruh, oleh karena
tindakan merupakan tindakan risiko tinggi (high risk) terhadap keselamatan pasien.
NUMERATOR Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur tindakan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan
FORMULA Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur tindakan X 100
Jumlah seluruh tindakan

STANDAR 0%
KRITERIA Seluruh tindakan
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan register pasca tindakan dilakukan setiap hari.

REKAPITULASI Setiap bulan

UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Koordinator ruang Gawat Darurat / ruang tindakan.
PELAPORAN
AREA Ruang Gawat Darurat / ruang tindakan.
PIC Koordinator ruang Gawat Darurat / ruang tindakan.
FORMAT Register Tindakan
PENCATATAN PROSEDUR TIME
TANGGA

NAMA SALAH SALAH

N OUT CEK SALAH SISI
PASIE NO RM TINDAKAN ORANG PROSEDUR
L

O DOKUMEN (ya/tidak)
N (ya/tidak) (ya/tidak)
(ya/tidak)

1 2 3 4 5 6
1
2
3
dst
Verifikasi :

STANDAR Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

JUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen
TUJUAN Tergambarnya upaya Puskesmas dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan
OPERASIONAL menggunakan metode 6 lanngkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitaar pasien
ALASAN DAN Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
IMPLIKASI langkah dan lima momen adalah cara yang paling efisien dan efektif untuk mencegah infeksi
nosokomial, sehingga berdampak positif terhadap proses penyembuhan penyakit dan merupakan
upaya positif dalam program keselamatan pasien
NUMERATOR Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen
DENOMINATOR Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen
FORMULA Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya
 dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen (kali) x
100% =___%
STANDAR Minimal 60%
KRITERIA Seluruh tenaga kesehatan yang langsung terlibat dalam pelayanan pasien
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada
kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah
dan lima momen. Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan dengan cross
monitoring jika memungkinkan) setiap hari Senin pk. 08.00 – 10.00 WITA.
REKAPITULASI Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
UNIT
ANALISA & Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
PELAPORAN
AREA Semua unit pelayanan

PIC
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan
PENCATATAN lima momen sesuai format PPI-RS
FORMAT
PENCATATAN NAMA % KEPATUHAN
%
TANGGAL

AKTIFITAS KEPATUHAN
PETUGAS CUCI TANGAN RERATA % PETUGAS
N PETUGAS YG 6 LANGKAH
UNIT YANG PADA 5 PENCAPAIA MONITORIN
O DIMONITORIN CUCI
DIMONITORI MOMENT (YA / N G
G TANGAN
NG TDK)
(YA / TDK)

1 2 3 4 5 6
1
2
3
dst
Verifikasi :

STANDAR Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

JUDUL Insiden pasien jatuh selama di Puskesmas
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di Puskesmas dapat menyebabkan
konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah
OPERASIONAL posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di
lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak
menimbulkan cedera.
ALASAN DAN Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan
IMPLIKASI membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk
mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada
bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender
ENOMINATOR -
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang) X 100
Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan kalender
STANDAR 0%
KRITERIA  Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit perawatan
INKLUSI  Klasifikasi Perlukaan;
o None – pasien tidak mengalami perlukaan
o Minor – menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan obat
topical, memar atau lecet
o Moderate – menyebabkan luka robek yang perlu dijahit, splinting, dan keseleo
pada sendi atau otot
o Major – menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah tulang, atau
membutuhkan konsultasi untuk neurological atau luka internal
o Death – pasien meninggal karena luka akibat jatuh
o UTD – ’Unable to Determine’ Tidak dapat ditentukan dari dokumentasi yang ada
KRITERIA Kejadian jatuh oleh: Pengunjung, Siswa, Staf Puskesmas , Pasien saat sedang tidak
EKSKLUSI berada pada unit perawatan pasien tersebut (mis. Pasien jatuh di unit radiologi), Pasien
yang jatuh dengan kategori level luka 1 ’none’
PENCATATAN Setiap ada insiden dengan pelaporan yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan
yang ditetapkan Puskesmas
REKAPITULASI Setiap bulan
UNIT
ANALISA & Setiap bulan
PELAPORAN
AREA Puskesmas SUNGAI BESAR
PIC
FORMAT Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN
TANGGA

NAMA PELAPORAN
L MRS

N NO. TANGGAL / JAM KLASIFIKASI TINDAK

PASIEN / Insiden KPRS
O RM INSIDEN PASIEN JATUH PERLUKAAAN LANJUT
UMUR (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
dst
Verifikasi :

KEPALA PUSKESMAS SUNGAI BESAR,

SYACHDIANI