BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Biodata Pasien
1. Nama : Ny. U
2. Umur : 52 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. No. Register : 02-39-61
5. Alamat : Desa Kabobona
6. Status : Menikah
7. Keluarga terdekat : Suami dan anak
8. Diaqnosa Medis : Diabetic Foot (D) + DM Tipe 2

B. Anamnese
1. KeluhanUtama (Alasan MRS)
Saat MRS : Nyeri pada area punggung kaki sebelah kanan
Saat Pengkajian :
Klien mengatakan merasa nyeri pada area punggung kaki sebelah
kanan, klien mengeluhkan sakit kepala dan terdapat luka pada kaki
sebelah kanan
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien perempuan Ny. U berumur 53 tahun masuk kerumah sakit pada
tanggal 07/03/2022 subuh dengan keluhan nyeri pada area kaki sebelah
kanan, klien juga mengeluh sakit kepala dan terdapat luka pada area
punggung kaki sebelah kanan karena terbentur batu tawas sejak 1 bulan
yang lalu, luas luka ± 8x5 cm.
P : Nyeri pada area punggung kaki
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Punggung kaki kanan
S : Skala nyeri 4 (Sedang)
T : Nyeri muncul tiba-tiba, lama nyeri ± 10 menit
 3. Riwayat penyakit yang lalu
Klien mengatakan pernah masuk rumah sakit pada tahun 2019 dengan
keluhan luka pada kaki kanan.
4. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan ada keluarga yang memiliki riwayat DM yaitu
ayahnya.

C. Pola Pemeliharaan Kesehatan

1. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi

Di Rumah Di RumahSakit

Frekuensi : Frekuensi :
Klien mengatakan saat di rumah Klien mengatakan saat di rumah
klien makan 3x/hari sakit klien makan 3x/hari
Jenis makanan : Nasi jagung Jenis makanan : bubur
Porsi makan : dihabiskan Porsi makan : dihabiskan
Pantangan makanan : Pantangan makanan :
Klien saat dirumah mengurangi Klien mengatakan saat dirumah
mengkonsumsi makanan dan sakit klien mengurangi
minuman yang manis mengkonsumsi makanan dan
minuman yang manis

2. Pola eliminasi

Di Rumah Di RumahSakit

BAK : BAK :
Frekuensi : Frekuensi :
Klien mengatakan buang air kecil Klien mengatakan buang air kecil
3x/sehari 1-2x/sehari
Warna : kuning jernih Warna : kuing pekat
Bau : Aroma khas ammonia Bau : Aroma khas bau obat
Masalah : tidak ada masalah Masalah : tidak ada masalah
 BAB : BAB :
Frekuensi : Frekuensi :
Klien mengatakan BAB Klien mengatakan selama di
1x/minggu rumah sakit belum pernah BAB
Konsistensi : Lunak
Warna : kuning kecoklatan
Bau : khas dipengaruhi makanan
dan obat.

3. Pola Istirahat Tidur

Di Rumah Di Rumah Sakit

Klien mengatakan tidur malam Klien mengatakan saat di rumah

sekitar 8 jam dan tidur siang sakit klien lebih sering mengantuk
kurang lebih 1 jam baik di malam hari maupun di
siang hari

4. PolaKebersihanDiri

Di Rumah Di RumahSakit

Frekuensi mandi : Frekuensi mandi :

Klien mengatakan mandi Klien mengatakan mandi 2x/sehari
2x/sehari secara mandiri secara mandiri dengan cara dilap
Frekuensi mencuci rambut : oleh keluarganya
2-3 kali dalam seminggu Frekuensi mencuci rambut :
Frekuensi gosok gigi : 1 kali dalam seminggu
Setiap kali mandi Frekuensi gosok gigi :
Keadaan kuku : Setiap kali mandi (dilap)
Kuku tampak bersih Keadaan kuku :
Kuku tampak bersih

5. Pola Aktifitas
 Di Rumah Di RumahSakit

Klien mengatakan aktivitas sehari- Klien mengatakan hanya bias

hari adalah mengurus pekerjaan melakukan aktivitas ditempat
rumah tangga tidur, terbatas untuk bergerak
karena terpasang infuse ditangan
sebelah kanan

D. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan : klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan
apapun
Konflik social yang dialami klien : klien mengatakan tidak pernah
mengalami konflik sosial
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : klien mengatakan selalu
taat dalam beribadah
Teman dekat yang senantiasa siap membantu : klien mengatakan suami
dan anak-anaknya merupakan keluarga sekaligus teman dekat yang siap
membantunya.
b. Ekonomi
Klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien menggunakan
kartu BPJS dan untuk biaya yang lainnya klien di biayai oleh
keluarganya.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg BB : 51 kg
N : 80 x/menit TB : 155 cm
RR : 20 x/menit IMT Normal
S : 36 ºC

2. KeadaanUmum
 Saat dilakukan pengkajian kesadaran klien Composmentis, klien
tampak lemah dan terpasang infuse NaCl 500 ml 20 tpm.
3. Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris dan bulat, tidak ada luka,
penyebaran rambut merata, warna rambut hitam,
dan tidak ada kerontokan rambut
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Leher
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada peradangan dan jaringan
parut
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
4. Pemeriksaan wajah
a. Mata
Inspeksi :
Bentuk mata simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak ada
kelambatan kelopak, tidak ada pembengkakan, tidak ada luka, tidak
ada kerontokan bulu mata, konjungtiva tampak anemis, pupil
isokor dan reaksi pupi terhadap cahaya baik (miosis)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Hidung
Inspeksi :
Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada deviasi septum,
tidak ada perdarahan, tidak ada pembengkakan, tidak ada
secret/cairan dan tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada polip
c. Mulut
Inspeksi :
Bentuk mulut simetris, tidak ada lesi maupun inflamasi, tidak
sumbing, warna bibir coklat, tidak ada perdarahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mandibularis dan maksiaris
d. Telinga
 Inspeksi :
Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, ukuran besar kiri dan kanan
sama, tidak ada lesi maupun inflamasi, tidak ada pengeluaran
cairan, dan tidak ada perdarahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Wajah
Inspeksi :
Klien tampak rileks, bentuk wajah simetris, tidak ada
pembengkakan, tidak ada kemampuan otot parsialis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5. Pemeriksaan Toraks/Paru
Inspeksi :
Bentuk dada simetris, tidak ada benjolan, pergerakan dada simetris,
respirasi 20x/menit, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar suara sonor pada area paru
Auskultasi : Tidak ada suara napas tambahan (vesikuler)
6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi
Auskultasi : Frekuensi peristaltic usus normal 16x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
7. Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada deformitas dan
fraktur
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Bentuk tidak simetris antara kaki kiri dan kanan, terdapat
kelainan bentuk kaki pada kaki sebelah kanan akibat luka
DM (deformitas), klien juga mengatakan merasa nyeri
dan kesemutan pada kaki sebelah kanan
 Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada area kaki yang luka
8. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
Kesadaran GCS : E4 M6 V5 = 15 (Composmentis)
Status mental : Orientasi baik, tidak ada penurunan kesadaran
9. Pemeriksaan Kulit/Integumen
Inspeksi : Tampak ada luka dan jaringan parut pada kaki bagian
kanan bawah dengan luas luka ± 8x5 cm serta terdapat
pus dan darah, warna kulit sawo matang, kulit tampak
kering dan tidak ada luka bakar
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada area kaki yang luka
F. Riwayat Psikologi
1. Status Nyeri : 4 (sedang)
Nyeri ringan : Klien tamak gelisah
Klien nampak meringis
2. Status Emosional
Selama dirawat klien tampak lemas, kadang murung klien juga
mengatakan takut akan penyakitnya sekarang karena ada beberapa
keluarganya yang meninggal akibat penyakit yang sama seperti yang
sekarang di alaminya. Namun apabila ada suami dan anaknya klien
tampak bahagia
3. Gaya Komunikasi
Saat dilakukan pengkajian klien dapat berkomunikasi dengan jelas dan
mampu menjelaskan apa yang dirasakannya sepenuhnya
4. Pola Pertahanan
Klien tampak tidak mampu mempertahankan rutinitas yang seperti
biasanya

G. Pemeriksaan Laboratorium
1. Analisa elektrolit
 a. Natrium : 135,42 mmol/dl
b. Kalium : 4,02 mmol/dl
c. Clorida : 84,77 mmol/dl
d. GDS : 500 mg/dl

H. Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Thorax dan Pedis Dextra AP/Oblique
Rontgen Thorax : suspek cardiomegaly
Rontgen Pedis Dextra : - soft tissue swelling region dorsum pedis dextra
- Plantar calcaneal spur dextra
- Tanda-tanda osteopenia

I. Terapi Yang Telah Diberikan

1. Injeksi Ketorolac 30 mg/12 jam/IV
2. Infus NaCl 0,9% 20 tpm
3. Injeksi Ranitidin 30 mg/12 jam/ IV
4. Injeksi Cefotaxim 1 gr/12 jam/IV
5. Gabaxa botol/12 jam/IV drips
 PENGUMPULAN DATA (DATA YANG MENYIMPANG/ABNORMAL)

1. Klien mengatakan nyeri pada area punggung kaki sebelah kanan

2. Klien mengatakan merasa kesemutan pada area kaki sebelah kanan
3. Klien mengatakan sakit kepala dan pusing
4. P : Nyeri pada area punggung kaki
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Punggung kaki kanan
S : Skala nyeri 4 (Sedang)
T : Nyeri muncul tiba-tiba, lama nyeri ± 10 menit
5. Keadaan umum : klien lemah
6. Tampak luka pada area punggung kaki sebelah kanan
7. Luas luka ± 8x5 cm serta terdapat pus dan darah
8. Klien tampak meringis
9. Klien tampak gelisah
10. Tampak jaringan parut pada area kaki sebelah kanan
11. Kulit tampak kering
12. TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 ºC
13. GDS : 500 mg/dl
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri pada area 1. P : Nyeri pada area punggung kaki
punggung kaki sebelah kanan Q : Seperti tertusuk-tusuk
2. Klien mengatakan merasa R : Punggung kaki kanan
kesemutan pada area kaki sebelah S : Skala nyeri 4 (Sedang)
kanan T : Nyeri muncul tiba-tiba, lama nyeri
3. Klien mengatakan sakit kepala dan ± 10 menit
pusing 2. Keadaan umum : klien lemah
4. P : Nyeri pada area punggung kaki 3. Tampak luka pada area punggung kaki
Q : Seperti tertusuk-tusuk sebelah kanan
R : Punggung kaki kanan 4. Luas luka ± 8x5 cm serta terdapat pus
S : Skala nyeri 4 (Sedang) dan darah
T : Nyeri muncul tiba-tiba, lama 5. Klien tampak meringis
nyeri ± 10 menit 6. Klien tampak gelisah
7. Tampak jaringan parut pada area kaki
sebelah kanan
8. Kulit tampak kering
9. TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 ºC
10. GDS : 500 mg/dl
 ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : Kerusakan sistem Nyeri Konis
saraf
- Klien mengatakan nyeri pada
area punggung kaki sebelah
kanan
- P : Nyeri pada area punggung
kaki
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Punggung kaki kanan
S : Skala nyeri 4 (Sedang)
T : Nyeri muncul tiba-tiba, lama
nyeri ± 10 menit

DO :
- K/u lemah
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak meringis
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36ºC
No Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

2. DS : Neuropati perifer Gangguan integritas

kulit
- Klien mengatakan merasa
kesemutan pada area kaki
sebelah kanan

DO :
- K/u lemah
- Tampak luka pada area
punggung kaki
- Luas luka ± 8x5 cm serta
terdapat pus dan darah
- Tampak jaringan parut
- Kulit tampak kering
No Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

3. DS : Resiko
ketidakseimbangan
- Klien mengatakan merasa sakit
kadar glukosa dalam
kepala dan pusing darah

DO :
- K/u lemah
- GDS : 500 mg/dl
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan sistem saraf
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan neuropati perifer
3. Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa dalam darah

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan sistem saraf
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan neuropati perifer
3. Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa dalam darah
 Kriteria Hasil
Intervensi KeperawatanIntervensi
No Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama ..............
adanya ulkus pada Diharapkan kerusakan integritas
ekstremitas kulit dapat teratasi dengan kriteria:
1. Nyeri berkurang/hilang
2. Tidak ada perdarahan
3. Tidak ada kemerahan
4. Tidak ada hematoma
5. Tidak ada pigmentasi abnormal
6. Tidak ada jaringan parut
7. Nekrosis berkurang
8. Perfusi jaringan meningkat
9. Sensasi dan tekstur kulit
membaik
1. Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit (mis. Perubahan
sirkulasi, status nutrisi, penurunan
kelembaban, suhu lingkungan yang
ekstrem, penurunan mobilitas)
2. Ubah posisi tiap 2 jam
3. Gunakan produk berbahan petrolium 3. Untuk membantu menjadga
atau minyak pada kulit kering
4. Anjurkan menggunakan pelembab
(mis. Lotion, serum)
5. Anjurkan minum air yang cukup
6. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
7. Memonitor karakteristik luka dan
tanda-tanda infeksi
8. Lakukan perawatan luka
Rasional
1. Untuk mengetahui kondisi
integritas kulit
2. Untuk mencegah terjadinya
luka tekan
kelembaban kulit
4. Untuk membantu menjaga
kelembaban kulit
5. Untuk membantu mencukupi
kebutuhan cairan dan hidrasi
6. Untuk membantu memenuhi
kebutuhan nutrisi
7. Untuk membantu dalam
menentukan tindakan
selanjutnya
8. Untuk mencegah terjadinya
infeksi
 9. Kolaborasi pemberian antibiotik dan 9. Untuk membantu mengatasi
debridement, jika perlu terjadinya infeksi lanjutan

10. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 10. Untuk membantu

diet klien menentukan jenis diet yang
tepat sesuai dengan
penyakitnya

Tindakan Keperawatandan Evaluasi Keperawatan

Implementasi
No Tanggal/Jam Evaluasi Paraf