RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA)

”FATIMAH”
IJIN OPERASIONAL NO: 445/004/IORS/426.116/2017
Jl. Letjend Suprapto No. 55 Phone : 0335- 841993 / 846490
Faks : 0335 – 846490 Kraksaan – Probolinggo ; Email : fatimah_rsia@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

Nomor : /RSIA/DIR/KEP/VII/2020

TENTANG :

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI SURVEY VERIFIKASI II 2020

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) FATIMAH KRAKSAAN
Direktur Rumah Ibu dan Anak Fatimah Kraksaan :

Menimbang : 1. Bahwa untuk mendapat pengakuan tentang kualitas pelayanan yang

dilakukan Rumah Sakit harus terakreditasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dan berkesinambungan;

2. Bahwa untuk mewujudkan hal tersebut diatas perlu dibentuk Tim

Akreditasi Survey Verifikasi Rumah Sakit yang dilengkapi
dengan Kelompok Kerja (POKJA);

3. Bahwa berdasarkan point 1 dan 2 tersebut diatas maka perlu diatur dan
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan
Anak Fatimah;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

prakter kedokteran;

4. Peraturan Menteri kesehatan No 012 Tahun 2012 tentang akreditasi

Rumah Sakit;

5. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor147/menkes/

per/I/2010 tentang perijinan Rumah Sakit.;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Fatimah Kraksaan
tentang tim Akreditasi RSIA Fatimah Kraksaan.
Pertama : Menetapkan Tim Akreditasi Survey Verifikasi RSIA Fatimah Kraksaan
Kedua : Menunjuk nama yang tercantum dalam lampiran surat keputusan ini untuk
menjalankan tugas sebagai tim akreditasi sesuai dengan posisi dan
jabatannya dengan penuh amanah.

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan di sampaikan
kepada yang bersangkutan sebagai amanah dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat hal-hal yang perlu penyempurnaan akan diadakan
perbaikan dan penyesuaian sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kraksaan
Tepat tanggal : 1 Juli 2019
Direktur RSIA “Fatimah” Kraksaan

Dr. Farida Kharisma Shinta

NIK : 01.01.2013

Tembusan :
1. Pejabat Struktural RSIA Fatimah
2. Arsip.
 Lampiran : Keputusan Direktur tentang Pembentukan
Tim Akreditasi Survey Verifikasi II 2020 di
RSIA Fatimah
Nomor : /RSIA/DIR/KEP/VII/2020
Tanggal : 1 Juli 2020

TIM AKREDITASI SURVEY VERIFIKASI RUMAH SAKIT 2019

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) FATIMAH KRAKSAAN

Direktur : dr. Farida Kharisma Shinta

Ketua : dr. Febry Yasin Fachroni
Sekretaris : Rif’an Sholihin, SE
Bendahara : Ismi Nur Faishal

POKJA Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Ketua : Rizka Citra Devi, Amd.Kep
Anggota : 1. Septian Suwanda Putra, S.Kep Ners
2. Bagas Abdul Latif

POKJA Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Ketua : Kusmiyati, Amd.Kep
Anggota : 1. Achmad Alfian
2. Eka Prasetya, Amd.Keb
3. Nia Devianti, Amd.Keb
4. Dessy Anggraeni, Amd.Keb

POKJA Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Ketua : Redi Tria Rahmadhani, S.ST
Anggota : 1. Ade Bagus Prasetya
2. Intan Aidina Yasmin, Str.Keb

POKJA Kualifikasi dan Kompetensi Staf (KKS)

Ketua : Cahyo Purnamaningtyas
Anggota : 1. Ismi Nur Faishal
2. Yuni Andari, S.Ak

POKJA Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

Ketua : Rifan Sholihin, SE
Anggota : 1. Cahyo Purnamaningtyas, Amd
2. Yuni Andari, S.Ak
3. Ismi Nur Faisal

POKJA Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Ketua : Rifan Sholihin, SE
Anggota : 1. Abdillah Hasan
2. Cinta Olivia Salsa Patrika, Amd Kep
POKJA Akses ke Rumah Sakit dan Pelayanan Kontinuitas (ARK)
Ketua : Muh. Audini Mukhlisidin, Amd.Kep
Anggota : 1. Dewi Purnawati, Amd.Keb
2. Dian Umi Fitria, Amd. Adm Niaga
3. Agus Bambang Gunawan, Amd.Kep
4. Diana Azizah, S.Kep Ners

POKJA Assesment Pasien (AP)

Ketua : Anisa Ayu Suhariyani, Amd. Keb
Anggota : 1. Anggraini Dasih, Str.Kep
2. Achmad Khusyairi, S.Kep
3. Gusmery Fathoni, Amd.Kep
4. Dewi Atika, S.Kep Ners
5. Lia Camelia Kusuma S.ST

POKJA Pelayanan Asuhan Pasien ( PAP )

Ketua : Wahyuning Untari, Amd. Kep
Anggota : 1. Fitriatul Hasanah, Amd.Keb
2. Nur Risqia Nasution, Amd.Kep
3. Lia Camelia Kusuma, Amd.Keb

POKJA Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Ketua : Sulastri, Amd. Kep
Anggota : 1. Yudik Prasetya, Amd.Kep
2. Isna Walinda, S.Kep
3. Muh. Iqbal Risqia, Amd.Kep

POKJA Pelayanan Kefarmasian dan Pelayanan Obat (PKPO)

Ketua : Seruni Eka PS, S.Farm, Apt.
Anggota : 1. Fiqih Aswan Andriani, Adm. Farm
2. Muhammad Wahyudi
3. Silvi Dwi Martha, S.Farm, Apt

POKJA Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)

Ketua : Siti Masrurah, Amd.Keb
Anggota : 1. Sulistyawati, Str. Keb
2. Masqura, Amd.Kep

POKJA Program Nasional (PROGNAS)

Ketua : dr. Gusti Asa Anindito
Anggota : 1. Nophytasari, Amd.Keb
2. Eka Prasetya, Amd.Keb

POKJA Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)

Ketua : Redi Tria Rahmadhani, S.ST
Anggota : 1. Pandan wangi, S.ST
2. Ade Prasetya
3. Putri Inayatul
4. Fanny Brawijaya
POKJA Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Ketua : dr Febry Yasin Fachroni
Anggota : 1. Istatutik Nabilla, S.Kep Ners
2. Pandan Wangi, S.ST
3. Rezky Fajri Amalia, S.ST
4. Silvi Dwi Martha, S.Farm, Apt

Direktur
RSIA Fatimah Kraksaan

Dr. Farida Kharisma Shinta

NIK : 01.01.2013

Tembusan :
1. Pejabat Struktural RSIA Fatimah
2. Arsip.