LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN UJIAN

VIRTUAL KASUS PADA TN. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DIABETES MELITUS TIPE II DI RUANG SAKURA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

OLEH :
HENDRA
2021-01-14901-025

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI
PROFESI NERS ANGKATAN IX
TAHUN 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Hendra
Nim : 2021-01-14901-025
Program Studi : Profesi Ners Angkatan IX
Judul : Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Ujian
Virtual Kasus Pada Tn. M Dengan Diagnosa Medis DM
Tipe II (Diabetes Militus Tipe II) Di Ruang Sakura
Rsud Dr.Doris Sylvanus Palangka Raya

Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB) pada Program Studi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Pembimbing Praktik

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Hermanto, Ners.,M.Kep. Aster, S.Kep.,Ners.

Mengetahui

KUP Prodi Sarjana Keperawatan Ners

Meilitha Carolina, Ners, M.Kep

i
 KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
segala berkat dan anugrah-Nya sehingga saya dapat mennyelesaikan “Laporan
Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Ujian Virtual Kasus Pada Tn. M
Dengan Diagnosa Dm Tipe Ii (Diabetes Militus Tipe Ii) Di Ruang Sakura Rsud
Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya” asuhan keperawatan ini merupakan salah satu
syarat untuk lulus Stase KMB di STIKes Eka Harap Palangka Raya. Penulis
menyadari bahwa tanpa bimbingan dan arahan dari berbagai pihak kiranya asuhan
keperawatan ini tidak akan dapat terselesaikan dengan baik.
Dalam kesempatan ini, perkenankanlah penulis mengucapkan rasa terima kasih
dan penghargaan setulusnya kepada:
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.pd.,M.Kes. selaku ketua Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Eka Harap Palangka Raya yang telah memberikan kesempatan
dan fasilitas kepada penulis untuk mengikuti Stase KMB
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners.,M.Kep. selaku Ketua Prodi S1 Keperawatan
Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya yang
memberikan dukungan dalam penyelesaian asuhan keperawatan ini.
3. Bapak Hermanto, Ners.,M.Kep. Selaku pembimbing akademik yang
membimbing, memberikan saran dan semangat kepada saya dalam
menyelesaikan asuhan keperawatan ini.
4. Ibu Aster, S.Kep.,Ners. selaku pembimbing lahan yang telah banyak
membantu dalam penyusunan asuhan keperawatan ini.
Penulis menyadari bahwa laporan ini mungkin terdapat kesalahan dan masih jauh
dari kata sempurna. Maka dengan ini mengaharapkan kritik dan saran yang membngun
dari pembaca dan diharapkan laporan ini dapat memberi manfaat bagi kita semua.
Palangka raya 02 November 2021

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ......................................................................... i

KATA PENGANTAR ................................................................................. ii
DAFTAR ISI ............................................................................................... iii

BAB 1 TUJUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Dasar Penyakit ......................................................................... 1
1.1.1 Definsi Penyakit DM ............................................................................ 1
1.1.2 Anatomi Dan Fisiologi ......................................................................... 2
1.1.3 Etiologi ................................................................................................ 4
1.1.4 Klasifikasi ............................................................................................ 6
1.1.5 Patofisiologi (Woc) .............................................................................. 6
1.1.6 Manifestasi Klinis (Tanda Dan Gejala) ................................................. 8
1.1.7 Komplikasi........................................................................................... 8
1.1.8 Pemeriksaan Penunjang (Diagnostik) ................................................... 9
1.1.9 Penatalaksaan Medis ............................................................................ 10
1.2Manajemen Asuhan Keperawatan ........................................................ 11
1.2.1 Pengkajian Keperawatan ...................................................................... 11
1.2.2 Diagnosa Keperawatan ......................................................................... 14
1.2.3 Intervensi Keperawatan ........................................................................ 16
1.2.4 Implementasi Keperawatan .................................................................. 27
1.2.5 Evaluasi Keperawatan .......................................................................... 27

BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian .............................................................................................. 28
2.2 Analisa Data ........................................................................................... 37
2.3 Prioritas Masalah .................................................................................... 40
2.4 Rencana Keperawatan ............................................................................. 41
2.4 Intervensi Keperawatan .......................................................................... 41
2.5 Implementasi .......................................................................................... 44
2.5 Evaluasi .................................................................................................. 44
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
LEMBAR KONSUL
SAP DAN LEAFLEAT

iii
 BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Penyakit

1.1.1 Definisi Penyakit DM
Diabetes mellitus adalah penyakit yang disebabkan oleh penurunan kadar
hormon insulin yang diproduksi oleh kelenjar pankreas yang mengakibatkan
meningkatnya kadar glukosa dalam darah. Penurunan ini mengakibatkan glukosa
yang dikonsumsi oleh tubuh tidak dapat diproses secara sempurna sehingga
konsentrasi glukosa dalam darah akan meningkat. Diabetes Mellitus terbagi menjadi
beberapa tipe, yaitu DM tipe 1, DM tipe 2, DM Sekunder dan DM gestasional.
Diabetes mellitus adalalah gangguan metabolisme yang secara genetik dan klinis
termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat, jika
telah berkembang penuh secara klinis maka diabetes mellitus ditandai dengan
hiperglikemia puasa dan postprandial, aterosklerosis dan penyakit vaskular
mikroangiopati.
Menurut American Diabetes Association (ADA) 2010, Diabetes melitus tipe 2
merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia
yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.
Diabetes Mellitus Tipe 2 adalah penyakit gangguan metabolik yang di tandai oleh
kenaikan gula darah akibat penurunan sekresi insulin oleh sel beta pankreas dan atau
ganguan fungsi insulin (resistensi insulin). Resistensi insulin adalah turunnya
kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer
dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati sehingga glukosa tidak dapat
masuk ke dalam sel dan akhirnya tertimbun dalam peredaran darah. Sel β tidak
mampu mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi
relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada
rangsangan glukosa, maupun pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang
sekresi insulin lain. Berarti sel β pankreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa.

1
 2

Pada Diabetes Melitus tipe II, pankreas masih dapat membuat insulin, tetapi
kualitas insulin yang dihasilkan buruk dan tidak dapat berfungsi dengan baik sebagai
kunci untuk memasukkan glukosa ke dalam sel. Akibatnya glukosa dalam darah tetap
tinggi sehingga terjadi hiperglikemia. Hiperglikemia kronik pada diabetes
berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa
organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah (Gustaviani,
2010). Karena insulin tetap dihasilkan oleh sel-sel beta pankreas, maka diabetes
mellitus tipe II dianggap sebagai non insulin dependent diabetes mellitus.
Diabetes tipe 2 biasanya terjadi pada usia dewasa (WHO, 2014). Biasanya
terjadi pada usia 45 tahun, tetapi bisa pula timbul pada usia di atas 20 tahun. Kejadian
DM Tipe 2 pada wanita lebih tinggi daripada laki-laki.Wanita lebih berisiko
mengidap diabetes karena secara fisik wanita memiliki peluang peningkatan indeks
masa tubuh yang lebih besar. Seringkali diabetes tipe 2 didiagnosis beberapa tahun
setelah onset, yaitu setelah komplikasi muncul sehingga tinggi insidensinya sekitar
90% dari penderita DM di seluruh dunia dan sebagian besar merupakan akibat dari
memburuknya faktor risiko seperti kelebihan berat badan dan kurangnya aktivitas
fisik (WHO, 2014).

1.1.2 Anatomi Fisiologi

Pankreas terletak melintang dibagian atas abdomen dibelakang gaster didalam

ruang retroperitoneal. Disebelah kiri ekor pankreas mencapai hilus limpa diarah
kronio -dorsal dan bagian atas kiri kaput pankreas dihubungkan dengan corpus
pankreas oleh leher pankreas yaitu bagian pankreas yang lebarnya biasanya tidak
 3

lebih dari 4 cm, arteri dan vena mesentrika superior berada dileher pankreas bagian
kiri bawah kaput pankreas ini disebut processus unsinatis pankreas. Pankreas terdiri
dari dua jaringan utama yaitu :
1) Asinus, yang mengekskresikan pencernaan ke dalam duodenum.
2) Pulau Langerhans, yang tidak mempunyai alat untuk mengeluarkan getahnya
namun sebaliknya mensekresi insulin dan glukagon langsung kedalam darah.
Pankreas manusia mempunyai 1-2 juta pulau langerhans, setiap pulau
langerhans hanya berdiameter 0,3 mm dan tersusun mengelilingi pembuluh darah
kapiler. Pulau langerhans mengandung tiga jenis sel utama, yakni sel-alfa, beta dan
delta. Sel beta yang mencakup kira-kira 60 % dari semua sel terletak terutama
ditengah setiap pulau dan mensekresikan insulin. Granula sel B merupakan
bungkusan insulin dalam sitoplasma sel. Tiap bungkusan bervariasi antara spesies
satu dengan yang lain. Dalam sel B , molekul insulin membentuk polimer yang juga
kompleks dengan seng. Perbedaan dalam bentuk bungkusan ini mungkin karena
perbedaan dalam ukuran polimer atau agregat seng dari insulin. Insulin disintesis di
dalam retikulum endoplasma sel B, kemudian diangkut ke aparatus golgi, tempat ia
dibungkus didalam granula yang diikat membran. Granula ini bergerak ke dinding sel
oleh suatu proses yang tampaknya sel ini yang mengeluarkan insulin ke daerah luar
dengan eksositosis. Kemudian insulin melintasi membran basalis sel B serta kapiler
berdekatan dan endotel fenestrata kapiler untuk mencapai aliran darah (Ganong,
2010). Sel alfa yang mencakup kira-kira 25 % dari seluruh sel mensekresikan
glukagon. Sel delta yang merupakan 10 % dari seluruh sel mensekresikan
somatostatin (Pearce, 2011).
Pankreas dibagi menurut bentuknya :
1) Kepala (kaput) yang paling lebar terletak di kanan rongga abdomen, masuk
lekukan sebelah kiri duodenum yang praktis melingkarinya.
2) Badan (korpus) menjadi bagian utama terletak dibelakang lambung dan di
depan vertebra lumbalis pertama.
3) Ekor (kauda) adalah bagian runcing di sebelah kiri sampai menyentuh pada
limpa (lien)
 4

Pankreas disebut sebagai organ rangkap, mempunyai dua fungsi yaitu sebagai
kelenjar eksokrin dan kelenjar endokrin. Kelenjar eksokrin menghasilkan sekret yang
mengandung enzim yang dapat menghidrolisis protein, lemak, dan karbohidrat;
sedangkan endokrin menghasilkan hormon insulin dan glukagon yang memegang
peranan penting pada metabolisme karbohidrat Kelenjar pankreas dalam mengatur
metabolisme glukosa dalam tubuh berupa hormon-hormon yang disekresikan oleh
sel-sel dipulau langerhans. Hormon-hormon ini dapat diklasifikasikan sebagai
hormon yang merendahkan kadar glukosa darah yaitu insulin dan hormon yang dapat
meningkatkan glukosa darah yaitu glukagon.

1.1.3 Etiologi
Diabetes Mellitus disebut dengan the silent killer karena penyakit ini dapat
mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai macam keluhan. Diabetes
melitus merupakan penyakit yang disebabkan oleh adanya kekurangan insulin secara
relatif maupun absolut. Defisiensi insulin dapat terjadi melalui 3 jalan, yaitu:
1) Rusaknya sel-sel B pankreas karena pengaruh dari luar (virus,zat kimia,dll)
2) Desensitasi atau penurunan reseptor glukosa pada kelenjar pankreas
3) Desensitasi atau kerusakan reseptor insulin di jaringan perifer
Peningkatan jumlah penderita DM yang sebagian besar DM tipe 2, berkaitan
dengan beberapa faktor yaitu faktor risiko yang tidak dapat diubah, faktor risiko
yang dapat diubah dan faktor lain. Menurut American DiabetesAssociation (ADA)
bahwa DM berkaitan dengan faktor risiko yang tidak dapat diubah meliputi:
1) Riwayat keluarga dengan DM (first degree relative)
Seorang yang menderita Diabetes Mellitus diduga mempunyai gen diabetes.
Diduga bahwa bakat diabetes merupakan gen resesif. Hanya orang yang
bersifat homozigot dengan gen resesif tersebut yang menderita Diabetes
Mellitus.
2) Umur ≥45 tahun
Berdasarkan penelitian, usia yang terbanyak terkena Diabetes Mellitus adalah
> 45 tahun.
 5

3) Etnik
4) Riwayat melahirkan bayi dengan berat badan lahir bayi >4000 gram atau
riwayat pernah menderita DM gestasional
5) Riwayat lahir dengan berat badan rendah (<2,5 kg).
Sedangkan faktor risiko yang dapat diubah pada penyakit Diabetes Melitus
(DM) Tipe 2 meliputi:
1) Obesitas berdasarkan IMT ≥25kg/m2 atau lingkar perut ≥80 cm pada wanita
dan ≥90 cm pada laki-laki.Terdapat korelasi bermakna antara obesitas dengan
kadar glukosa darah, pada derajat kegemukan dengan IMT > 23 dapat
menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah menjadi 200mg%.
2) Kurangnya aktivitas fisik
3) Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah pada hipertensi berhubungan
erat dengan tidak tepatnya penyimpanan garam dan air, atau meningkatnya
tekanan dari dalam tubuh pada sirkulasi pembuluh darah perifer.
4) Dislipidemi adalah keadaan yang ditandai dengan kenaikan kadar lemak darah
(Trigliserida > 250 mg/dl). Terdapat hubungan antara kenaikan plasma insulin
dengan rendahnya HDL (< 35 mg/dl) sering didapat pada pasien Diabetes.
5) Diet tidak sehat.
Faktor lain yang terkait dengan risiko diabetes adalah penderita polycystic
ovarysindrome (PCOS), penderita sindrom metabolik memiliki riwatyat toleransi
glukosa terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT) sebelumnya,
memiliki riwayat penyakit kardiovaskuler seperti stroke, PJK, atau peripheral rrterial
Diseases (PAD), konsumsi alkohol,faktor stres, kebiasaan merokok, jenis
kelamin,konsumsi kopi dan kafein. Alkohol akan menganggu metabolisme gula darah
terutama pada penderita DM, sehingga akan mempersulit regulasi gula darah dan
meningkatkan tekanan darah. Seseorang akan meningkat tekanan darah apabila
mengkonsumsi etil alkohol lebih dari 60ml/hari yang setara dengan 100 ml proof
wiski, 240 ml wine atau 720 ml.
 6

1.1.4 Klasifikasi
1) Tipe I: Insulin Dependent Diabetes Melitus (IDDM)/ Diabetes Melitus
tergantung insulin (DMTI)
Lima persen sampai sepuluh persen penderita diabetik adalah tipe I. Sel-sel
beta dari pankreas yang normalnya menghasilkan insulin dihancurkan oleh
proses autoimun. Diperlukan suntikan insulin untuk mengontrol kadar gula
darah. Awitannya mendadak biasanya terjadi sebelum usia 30 tahun.
2) Tipe II: Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM)/Diabetes
Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)
Sembilan puluh persen sampai 95% penderita diabetik adalah tipe II.Kondisi
ini diakibatkan oleh penurunan sensitivitas terhadap insulin (resisten insulin)
atau akibat penurunan jumlah pembentukan insulin. Pengobatan pertama
adalah dengan diit dan olah raga, jika kenaikan kadar glukosa darah menetap,
suplemen dengan preparat hipoglikemik (suntikan insulin dibutuhkan, jika
preparat oral tidak dapat mengontrol hiperglikemia). Terjadi paling sering
pada mereka yang berusia lebih dari 30 tahun dan pada mereka yang obesitas.
3) DM tipe lain
Karena kelainan genetik, penyakit pankreas (trauma pankreatik), obat, infeksi,
antibodi, sindroma penyakit lain, dan penyakit dengan karakteristik gangguan
endokrin.
4) Diabetes Kehamilan: Gestasional Diabetes Melitus (GDM)
Diabetes yang terjadi pada wanita hamil yang sebelumnya tidak mengidap
Diabete
1.1.5 Patofisiologi (WOC)
Dalam keadaan normal, jika terdapat insulin, asupan glukosa / produksi
glukosa yang melebihi kebutuhan kalori akan di simpan sebagai glikogen dalam sel-
sel hati dan sel-sel otot. Proses glikogenesis ini mencegah hiperglikemia (kadar
glukosa darah > 110 mg / dl ).
WOC DIABETES
Reaksi autoimun,suntik insulin untuk ETIOLOGI Obesitas, Usia, Genetik
MELITUS 7
mengontrol gula dara. Faktor genetik,gaya hidup, obesitas
hypertensi dan juga rusaknya sel-sel
B atau pankreas DM Tipe II
DM Tipe I

Diabetes Tipe 1 disebut juga Insulin dependen
diabetes militus (IDDM). Dicirikan dengan
d
rusaknya sel beta pengahasil insulin pada
pulau-pulau langerherhans pankreas sehingga
terjadi kekurangn insulin pada tubuh.
Destruksi sel beta pulau-pulau langerherhans akibat Diabetes Tipe 2 Pankreas tidak dapat
proses autoimun kegagalan relatif sel beta Resistensi menghasilkan insulin yang memadai
insulin atau tubuh tidak mampu menggunakan
Insulin yang tersedia dengan benar.
DIABETES
MELITUS

B1 Breating B2 Blood B3 Brain B5 Bowel B6 Bone

B4 Blader

Mengganggu kerja Gangguan keseimban ph

Fleksibilitas Darah Hiperglikemi Hiperglikemia
Glukosa menarik air enzim di pankreas

Mengganggu Proses Kegagalan relatif sel beta

Glukosa darah meningkat Ginjal tidak dapat absorsi makanan dan resistensi insulin
Pelepasan O2 Fleksibilitas darah merah
menyerap glukosa

Glucosa disel menurun Transpor asam amino

Perubahan pola Pelepasan O2
terganggu
nafas/Hiperventilasi Penebalan membrane Elektrolit tubuh banyak
darah vaskuler hilang lewat urin
(Natrium,Klorida, Sel tidak dapat Nutrisi
Supalai O2 berkurang Hipoksia perifer Kadar glikogen dalam otot
Kalium dan Fosfat
Aterosklerosis
menurun
Badan lemas
Merangsang rasa haus
Nyeri akut
Gangguan urat saraf
Hipoksia
Penyakit pembuluh darah
polifagia
perifer Minum terus menerus
kesemutan,kelelahan,
Pola nafas tidak efektif Defisit nutrisi kram
Gangguan perfusi Peningkatan asupan cairan/
janringan perifer Polidifsi
Defisit perawatan diri
Poliuri (banyak Kencing)
Mk : Gangguan eliminasi urin
 8

1.1.6 Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala)

Gejala diabetes melitus dibedakan menjadi akut dan kronik.Gejala akut
diabetes melitus yaitu poliphagia (banyak makan), polidipsia (banyak minum),
Poliuria (banyak kencing/sering kencing di malam hari), nafsu makan bertambah
namun berat badan turun dengan cepat (5-10 kg dalam waktu 2-4 minggu), dan
mudah lelah. Sedangkan gejala kronik diabetes melitus yaitu kesemutan, kulit
terasa panas atau seperti tertusuk tusuk jarum, rasa kebas di kulit, kram, kelelahan,
mudah mengantuk, pandangan mulai kabur, gigi mudah goyah dan mudah lepas,
kemampuan seksual menurun bahkan pada pria bisa terjadi impotensi, pada ibu
hamil sering terjadi keguguran atau kematian janin dalam kandungan atau dengan
bayi berat lahir lebih dari 4kg.
Gejala klasik DM seperti poliuria, polidipsi, polifagia, dan penurunan berat
badan tidak selalu tampak pada lansia penderita DM karena seiring dengan
meningkatnya usia terjadi kenaikan ambang batas ginjal untuk glukosa sehingga
glukosa baru dikeluarkan melalui urin bila glukosa darah sudah cukup tinggi.
Selain itu, karena mekanisme haus terganggu seiring dengan penuaan, maka
polidipsi pun tidak terjadi, sehingga lansia penderita DM mudah mengalami
dehidrasi hiperosmolar akibat hiperglikemia berat.DM pada lansia umumnya
bersifat asimptomatik, kalaupun ada gejala, seringkali berupa gejala tidak khas
seperti kelemahan, letargi, perubahan tingkah laku, menurunnya status kognitif
atau kemampuan fungsional (antara lain delirium, demensia, depresi, agitasi,
mudah jatuh, dan inkontinensia urin).Inilah yang menyebabkan diagnosis DM
pada lansia seringkali agak terlambat.5,6 Bahkan, DM pada lansia seringkali baru
terdiagnosis setelah timbul penyakit lain.

1.1.7 Komplikasi
1) Akut
a) Koma hipoglikemia
b) Ketoasidosis
c) Koma hiperosmolar nonketotik
2) Kronik
a) Makroangiopati, menegnai pembuluh darah besar, pembukluh darah
jantung, pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak
 9

b) Mikroangiopati, mengenaipembuluh darah kecil, retino diabetik,

nefropati diabetik
c) Neuropati diabetik
d) Rentan infeksi, seperti tuberculosis paru, gingivitas, dan infeksi
saluran kemih
e) Kaki diabetik.

1.1.8 Pemeriksaan Penunjang

1) Glukosa darah: meningkat 200 – 100 mg/dl, atau lebih
2) Aseton plasma (keton): positif secara menyolok
3) Asam lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol meningkat
4) Osmolalitas serum: menngkat tetapi biasanya kurang dari 330 m Osm/l
5) Natrium: mungkin normal, meningkat atau menurun
6) Kalium: normal atau peningkatan semu (perpindahan seluler), selanjutnya
akan menurun
7) Fosfor: lebih sering menurun.
8) Hemoglobin glikosilat: kadarnya menngkat 2 – 4 kali lipat
9) Gas darah arteri: biasanya menunjukkan PH rendah dan penurunan pada
HCO3 (Asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik.
10) Trombosit darah: Ht mungkin meningkat (dehidrasi), leukositosis,
hemokonsentraasi merupakan respon terhadap stress atau infeksi.
11) Ureum/Kreatinin: mungkin meningkat atau normal (dehidrasi/penurunan
fungsi ginjal)
12) Amilase darah: mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya
pankreatitis akut sebagai penyebab dari Diaabetes melitus (Diabetik
ketoasidosis)
13) Pemeriksaan fungsi ttiroid: peningkatan aktifitas hormon tiroid dapat
menongkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin
14) Urin: gula dan asetan positif, berat jenis dan osmolalitas mungkin
meningkat.
15) Kultur dan sensitivitas: kemungkinan adanya infeksi saluran kemih,
infeksi pernafasan, dan infeksi pada luka.
 10

1.1.9 Penatalaksanaan Medis

Tatalaksana DM tipe-2 memerlukan terapi agresif untuk mencapai kendali
glikemik dan kendali faktor risiko kardiovaskular.Hal ini dilakukan karena
banyaknya komplikasi kronik yang terjadi. Dalam Konsensus Pengelolaan dan
Pencegahan DM tipe 2 di Indonesia 2011, penatalaksanaan dan pengelolaan DM
dititik beratkan pada 4 pilar penatalaksanaan DM, yaitu edukasi, terapi gizi medis,
latihan jasmani dan intervensi farmakologis.
1) Edukasi
Tim kesehatan mendampingi pasien dalam perubahan perilaku sehat yang
memerlukan partisipasi aktif dari pasien dan keluarga pasien. Upaya edukasi
dilakukan secara komprehensif dan berupaya meningkatkan motivasi pasien untuk
memiliki perilaku sehat.Tujuan dari edukasi diabetes adalah mendukung usaha
pasien penyandang diabetes untuk mengerti perjalanan alami penyakitnya dan
pengelolaannya, mengenali masalah kesehatan/ komplikasi yang mungkin timbul
secara dini/ saat masih reversible, ketaatan perilaku pemantauan dan pengelolaan
penyakit secara mandiri, dan perubahan perilaku/kebiasaan kesehatan yang
diperlukan. Edukasi pada penyandang diabetes meliputi pemantauan glukosa
mandiri, perawatan kaki, ketaatan pengunaan obat-obatan, berhenti merokok,
meningkatkan aktifitas fisik, dan mengurangi asupan kalori dan diet tinggi lemak.
2) Terapi Gizi Medis
Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes yaitu makanan yang
seimbang, sesuai dengan kebutuhan kalori masing-masing individu, dengan
memperhatikan keteraturan jadwal makan, jenis dan jumlah makanan. Komposisi
makanan yang dianjurkan terdiri dari karbohidrat 45%-65%, lemak 20%-25%,
protein 10%-20%, Natrium kurang dari 3g, dan diet cukup serat sekitar 25g/hari.
3) Latihan Jasmani
Latihan jasmani secara teratur 3-4 kali seminggu, masing-masing selama
kurang lebih 30 menit. Latihan jasmani dianjurkan yang bersifat aerobik seperti
berjalan santai, jogging, bersepeda dan berenang. Latihan jasmani selain untuk
menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan meningkatkan
sensitifitas insulin.
4) Intervensi Farmakologis
 11

Terapi farmakologis diberikan bersama dengan peningkatan pengetahuan

pasien, pengaturan makan dan latihan jasmani. Terapi farmakologis terdiri dari
obat oral dan bentuk suntikan. Antar lain obat metfromin, acarbones.

1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian
1) Identitas
Nama, jenis kelamin,agama, pendidkan,Fokus utama pengkajian pada
klien Diabetes Mellitus adalah melakukan pengkajian dengan ketat
terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk melakukan
perawatan diri.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan nyeri, kesemutan pada
ekstremitas bawah, luka yang sukar sembuh, kulit kering, merah, dan bola
mata cekung, Sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah, kesemutan,
lemah otot, disorientasi, letargi, koma dan bingung. Riwayat kesehatan
lalu Biasanya klien DM mempunyai Riwayat hipertensi, penyakit jantung
seperti Infart miokard Riwayat kesehatan keluarga Biasanya Ada riwayat
anggota keluarga yang menderita DM
3) Pengkajian Pola Gordon
a) Pola persepsi
Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi dan tata
laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak
gangren kaki diabetuk sehingga menimbulkan persepsi yang negatif
terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur
pengobatan dan perawatan yang lama, lebih dari 6 juta dari penderita
DM tidak menyadari akan terjadinya resiko Kaki diabetik bahkan
mereka takut akan terjadinya amputasi (Debra Clair, journal februari
2011).
b) Pola nutrisi metabolik
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin
maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga
 12

menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum,

berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat
mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang
dapat mempengaruhi status kesehatan penderita.Nausea, vomitus, berat
badan menurun, turgor kulit jelek, mual/muntah.
c) Pola eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang
menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa
pada urine (glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada
gangguan.
d) Pola aktivitas dan latihan
Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan
tidur, tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan bahkan
sampai terjadi koma. Adanya luka gangren dan kelemahan otot – otot
pada tungkai bawah menyebabkan penderita tidak mampu
melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita mudah
mengalami kelelahan.
e) Pola tidur dan istirahat
Istirahat tidak efektif Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka ,
sehingga klien mengalami kesulitan tidur.
f) Kognitif persepsi
Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati / mati rasa
pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya nyeri. Pengecapan
mengalami penurunan, gangguan penglihatan .
g) Persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan
penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar
sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan
pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan
peran pada keluarga ( self esteem ).
h) Peran hubungan
 13

Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita

malu dan menarik diri dari pergaulan.
i) Seksualitas
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ
reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan
kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi
serta orgasme. Adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme
menurun dan terjadi impoten pada pria.risiko lebih tinggi terkena
kanker prostat berhubungan dengan nefropati.(Chin-Hsiao Tseng
on journal, Maret 2011)
j) Koping toleransi
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan
tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis
yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain –
lain, dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan
mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.
k) Nilai kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta
luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan
ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah penderita.
4) Pemeriksaan Fisik
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat
badan dan tanda – tanda vital.
a) Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher,
telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran,
lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah
goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur /
ganda, diplopia, lensa mata keruh.
b) Sistem integumen
 14

Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren,
kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
c) Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM
mudah terjadi infeksi.
d) Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/ hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
e) Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase,
perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
f) Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat
berkemih.
g) Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan,
cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
h) Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk,
reflek lambat, kacau mental, disorientasi.

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien yang mengalami penyakit
diabetes meilitus:
1) Pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan dia betes militus
dibuktikan suplai O2 tidak seimbang dengan kebutuhan tubuh dengan
klien mengatakan sesak nafas (D.0005 Hal.26)
2) Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis (penurunan perfusi
jaringan perifer)
3) Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan viskositasi darah
jaringan.
 15

4) Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan kadar gula darah

meningkat (D,0040 Hal 96)
5) Defisit Nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme
yang ditandai dengan protein yang merangsang hipotalamus pusat lapar
dan haus polidipsi dan polifagi berhubungan dengan ketidakmampuan
menggunakan glukose (tipe 1) (halaman 56, D.0019).
6) Defisit perawatan diri berhubungn dengan diabetes militus di tandai
dengan Kegagalan relatif sel beta dan resistensi insulin kesemutan,
kelelahan , kram (D.0109, halm 240)

1.2.3 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
(SDKI)
1. Dx.1.Pola napas tidak efektif yang
berhubungan dengan dia betes militus
dibuktikan suplai O2 tidak seimbang
dengan kebutuhan tubuh dengan klien
mengatakan sesak nafas. (D.0005 Hal.26)
Tujuan dan Kriteria Hasil
(SLKI)
Pola nafas SLKI (L.08066 hal 145 )
Setelah di lakukan tindakan selama 1x7
jam di harapkan inspirasi/ekspirasi tidak
memberikan ventilasi adekuat dengan
kriteria hasil :
1. Dispnea menurun skor 5
2. Penggunaan alat bantu otot nafas
menurun skor 5
3. Ortopnea menurun skor 5
4. Pernafasan pursed lip menurun skor
5 3. Berikan minuman hangat
5. Pernafasan cuping hidung menurun
skor 5
6. Frekuensi nafas membaik skor 5
7. Kedalaman nafas membaik skor 5
16
Intervensi
(SIKI)
Menajemen jalan nafas (I.01011 hal: 186)
Observasi
1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronki
kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head lift dan chin
lift (jaw-thrust jika dicurigai trauma sevikal)
2. Posisikan semi-fowler atau fowler
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiper oksigenasi sebelum pengisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep Mcgil
8. Berikan oksigenasi, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 200ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator,ekspektoran, mukolitik, jika
perlu.

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
No
(SDKI) (SLKI)
Dx.2 ketidakstabilan kadar glukosa Kestabilan kadar glukosa darah
SLKI (L.03022hal 43 )
darah
Setelah di lakukan tindakan
SDKI (D.0027) selama 3x7 jam di harapkan
inspirasi/ekspirasi tidak
memberikan ventilasi adekuat
dengan kriteria hasil :
1. Lelah menurun dengan skor 4 Edukasi
2. Lesu menurun dengan skor 4
3. Kadar gula dalam darah
menurun dengan skor 4
4. Kadar gula dalam urine
menurun dengan skor 4
17
Intervensi
(SIKI)
Menajemen jalan nafas (I.01011 hal: 186)
Observasi
1. Indentifikasi kemungkinan penyabab hiperglikemi
2. Monitor kadar gula darah
3. Monitor monitor intake dan output cairan
Terapeutik
1. Konsultasi dengan medis jika ada tanda dan gejala
hiperglikemi tetap atau memburuk
1. Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
mandiri
2. Ajarkan pengelolan diabetes militus ( mis.
Pengunaan insulin, obat oral, monitor asupan cairan
pengganti karbohidrat, dan bantuan personal
kesehatan)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian insulin, cairan Iv, Kalium
 18

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
3 Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen Nyeri
Penyebab : ...x... jam diharapkan nyeri akut berkurang Observasi
1. Agen pencedera fisiologis ( mis : dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
inflamasi, iskemia, neoplasma) Tingkat Nyeri intensitas nyeri
2. Agen pencedera kimiawi (mis : terbakar, 1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
bahan kimia iritan) 2. Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Agen pencedera fisik (mis : abses, 3. Sikap protektif menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
amputasi, terbakar, terpotong, 4. Gelisah menurun nyeri
mengangkat berat, prosedur operasi, 5. Kesulitan tidur menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
trauma, latihan fisik berlebihan) 6. Menarik diri menurun 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap repson nyeri
7. Berfokus pada diri sendiri menurun 7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
Gejala dan Tanda Mayor 8. Diaforesis menurun 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
1. Mengeluh nyeri 9. Perasaan depresi (tertekan) menurun diberikan
2. Tampak meringis 10. Perasaan takut mengalami cidera 9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
3. Bersikap protektif (mis : waspada, berulang menurun Terapeutik
posisi menghindari nyeri) 11. Anoreksia menurun 1. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
4. Gelisah 12. Frekuensi nadi membaik nyeri (mis : TENS, hypnosis, akupresure, terapi music,
5. Frekuensi nadi meningkat 13. Pola nafas membaik biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
6. Sulit tidur 14. Tekanan darah membaik terbimbing, kompres hangat atau dingin, terapi bermain)
Gejala dan tanda Minor 15. Proses berpikir membaik 2. Kontrol lingkungn yang memperberat rasa nyeri (mis : suhu
1. Tekanan darah meningkat 16. Fokus membaik ruangan, pencahayaan, kebisingan)
2. Pola nafas berubah 17. Fungsi berkemih membaik 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Nafsu makan berubah 18. Perilaku membaik 4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemeliharaan
4. Proses berfikir terganggu 19. Nafsu makan membaik strategi meredakan nyeri
5. Menarik diri 20. Pola tidur membaik Edukasi
6. Berfokus pada diri sendiri 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
7. Diaforesis 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
 19

3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakaologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
1. Memberikan analgetik jika perlu
Pemberian Analgetik
Observasi
1. Identifikasi karakteristik nyeri ( mis: pencetus, Pereda,
kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
2. Identifikasi riwayat alergi obat
3. Identifikasi kesesuaian jenis analgetik (mis: narkotika, non
narkotik atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
4. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian
analgetik
5. Monitor efektivitas analgetik
Terapeutik
1. Diskusikan jenis analgetik yang disukai untuk mencapai
analgesial optimal, jika perlu
2. Pertimbangkan penggunaan infus continue, atau bolus oploid
untuk mempertahankan kadar dalam serum
3. Tetapkan target efektifitas analgetik untuk mengoptimalakan
respon pasien
4. Dokumentasikan respon terhadap efek analgetik dan efek
yang tidak diinginkan
Edukasi
1. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian dosis dan analgetik, sesuai indikas
 20

4 Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Pencegahan syok
Faktor risiko …x… jam, diharapkan masalah risiko perfusi Observasi
1. Hiperglikemia perifer kembali efektif dengan kriteria hasil: 1. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi,
2. Gaya hidup kurang gerak Perfusi Perifer frekuensi nafas, TD, MAP)
3. Hipertensi 1. Denyut nadi perifer meningkat 2. Monitor status oksigenasi (oksimetri, nadi, AGD)
4. Merokok 2. Penyembuhan luka meningkat 3. Monitor status cairan (masukan dan hakuaran, turgor kulit,
5. Prosedur endovaskuler 3. Sesasi meningkat CRT)
6. Trauma 4. Warna kulit pucat menurun 4. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
7. Kurang terpapar informasi tentang 5. Edema perifer menurun 5. Periksa riiwayat alergi
faktor pemberat (mis, merokok, gaya 6. Nyeri ekstremitas menurun Terapeutik
hidup kurang gerak, obesitas, 7. Parastesia menurun 1. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
imobilitas) 8. Kelemahan otot menurun >94%
9. Kram otot menurun 2. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
Kondisi Klinis terkait 10. Bruit femoralis menurun 3. Pasang jalur IV, jika perlu
1. Arterosklerosis 11. Nekrosis menurun 4. Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu
2. Raynaud’s disease 12. Pengisian kapiler cukup membaik 5. Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
3. Trombosis arteri 13. Akral cukup membaik Edukasi
4. Atritis rheumatoid 14. Turgor kulit cukup membaik 1. Jelaskan penyebba/faktor risiko syok
5. Leriche’s syndrome 15. Tekanan darah sistolik cukup membaik 2. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
6. Aneurisma 16. Tekanan darah diastolic cukup membaik 3. Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan
7. Buerger’s disease 17. Tekanan arteri rata-rata cukup membaik gejala awal syok
8. Varises 18. Indeks ankle-brachial cukup membaik 4. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
9. Diabetes melitus 5. Anjurkan menghindari allergen
10. Hipotensi Kolaborasi
11. Kanker 1. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu
3. Kolaborasi antiinflamasi, jika perlu
 21

Perawatan sirkulasi
Observasi
1. Periksa sirkulasi perifer (mis, nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu, ABI)
2. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis, diabetes,
perokok, orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
3. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada
ekstremitas
Terapeutik
1. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
2. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
3. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area
yang cidera
4. Lakukan pencegahan infeksi
5. Lakukan perawatan kaki dan kuku
6. Lakukan hidrasi
Edukasi
1. Anjurkan berhenti merokok
2. Anjurkan berolahraga rutin
3. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit
terbakar
4. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
5. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara
teratur
6. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
7. Aanjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis,
 22

melembabkan kulit yang kering pada kaki)

8. Anjurkan program rehabilitasi vascular
9. Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis,
rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
10. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis, rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat,
luka tidak sembuh, hilangnya rasa

5 Dx 4 Gangguan eliminasi urine yang
berhubungan dengan kadar gula darah
meningkat (D,0040 Hal 96)
23
Eliminasi urin (SLKI. L.04034. halm 24) Manajemen eliminasi urine (I.04152. Halm. 175)
Setelah diberi Asuhan Keperawatan selama Observasi
1x7 jam, diharapkan pongosangan kandung 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia
kemih yang lengkap. dengan kriteria hasil : urine
1. Sensasi berkemih meningkat 5 2. Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
2. Desakan berkemih (urgensi) menurun inkontinensia urine
5 3. Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi, konsistensi,
3. Distensi kandung kemih menurun 5 aroma, volume, dan warna)
4. Berkemih tidak tuntus menurun 5 Terapeutik
5. Volume residu urine menurun 5 1. Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
6. Nokturia menurun 5 2. Batasi asupan cairan, jika perlu
7. Mengompol menurun 5 3. Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur
8. Frekuensi buang air kecil membaik 5 Edukasi
9. arakteristik urine membaik 5 1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
2. Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
3. Ajarkan mengambil spesimen urine midstream
4. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang
tepat untuk berkemih
5. Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
panggul/berkemihan
6. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
kontraindikasi
7. Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu.
 24

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi

(halaman 121, L.03030) (halaman 200, I.03119)
Observasi :
6.Defisit Nutrisi berhubungan dengan peningkatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x8 jam 1. Identifikasi status nutrisi
kebutuhan metabolisme yang ditandai dengan di harapkan masalah keperawatan defisit 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
protein yang merangsang hipotalamus pusat lapar nutrisi dapat teratasi dengan kriteria hasil : 3. Identifikasi makanan yang di sukai
dan haus polidipsi dan polifagi (halaman 56, 1. Porsi makan yang dihabiskan membaik (5) 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
D.0019). 2. Kekuatan otot pengunyah membaik (5) 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
3. Kekuatan otot menelan membaik (5) 6. Monitor asupan makan
4. Serum albumin membaik (5) 7. Monitor berat badan
5. Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan 8. Monitor hasil laboratorium
nutrisi membaik (5) Terapeutik :
6. Pengetahuan tentang pilihan makanan 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
yang sehat membaik (5) 2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
7. Pengetahuan tentang pilihan minuman makanan)
yang sehat membaik (5) 3. Sajikan makanan sssecara menarik dan suhu yang
8. Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi sesuai
yang tepat membaik (5) 4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
9. Penyiapan dan penyimpanan makanan konstipasi
yang aman membaik (5) 5. Berikan makanan tinggi kalori dan protein
10. Penyiapan dan penyimpanan minuman 6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
yang aman membaik (5) 7. Hentikan pemberian makanan melalui selang
11. Sikap terhadap makanan/minuman sesuai nasogatrik jika asupan oral dapat di toleransi
dengan tujuan kesehatan membaik (5) Edukasi :
12. Perasaan cepat kenyang menurun (5) 1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
13. Nyeri abdomen menurun (5) 2. Ajarkan diet yang di programkan
14. Sariawan menurun (5) Kolaborasi :
15. Rambut rontok menurun (5) 1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.
16. Diare menurun (5) Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
17. Berat badan membaik(5) 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
18. Indeks Masaa Tubuh (IMT) membaik (5) kalori, dan jenis nutrient yang di butuhkan, jika perlu
19. Frekuensi makan membaik (5)
20. Nafsu makan membaik (5)
 25

21. Bising usus membaik (5)

22. Tebal lipatan kulit trisep membaik (5)
23. Membran mukosa membaik (5)
 26

DX 7 Defisit perawatan diri berhubungn Perawatan diri (SLKI. L.1103, halm 81) Dukungan perawatan diri ( I.11348, halm 36)
dengan diabetes militus di tandai dengan Setelah diberi Asuhan Keperawatan selama 1x7 jam, Observasi
Kegagalan relatif sel beta dan resistensi diharapkan kemampuan melakukan atau 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
insulin kesemutan,kelelahan, kram (D.0109, menyelesaikan aktivitas perawatan diri. dengan sesuai usia
halm 240) kriteria hasil :
2. Monitor tingkat kemandirian
1. Kemampuan mandi meningkat 5
3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
2. Kemampuan mengenakan pakaian diri, berpakaian, berhias, dan makan
meningkat 5 Terapeutik
3. Kemampuan ketoilet meningkat 5 1. Sediakan lingkungan yang terapeutik
4. Minat melakukan perawan diri meningkat 5 2. Siapkan keperluan pribadi
5. Mempertahankan kebersihan diri meningkat 3. Dampingi dalam melalukan perawatan diri
6. Mempertahankan kebersihan mulut 4. Fasilitasi untuk menerima keadaan
meningkat 5 ketergantungan
5. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan dir
6. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
 27

1.2.3 IMPLEMENTASI
Implementasi adalah suatu perencanaan dimasukkan dalam tindakan, selama
fase implementasi ini merupakan fase kerja aktual dari proses keperawatan.
Rangkaian rencana yang telah disusun harus diwujudkan dalam pelaksanaan
asuhan keperawatan. Pelaksanaan dapat dilakukan oleh perawat yang bertugas
merawat klien tersebut atau perawat lain dengan cara didelegasikan pada saat
pelaksanaan kegiatan maka perawat harus menyesuaikan rencana yang telah
dibuat sesuai dengan kondisi klien maka validasi kembali tentang keadaan klien
perlu dilakukan sebelumnya.

1.2.4 EVALUASI
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses perawatan untuk mengukur
keberhasilan dari rencana perawatan dalam memenuhi kebutuhan klien Bila
masalah tidak dipecahkan atau timbul masalah baru, maka perawat harus berusaha
untuk mengurangi atau mengatasi beban masalah dengan meninjau kembali
rencana perawatan dengan menyesuaikan kembali terhadap keadaan masalah yang
ada.
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian

Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 12 November 2021 jam 13. 30

WIB yaitu didapatkan

2.1.1 Identitas
Nama : Tn. M
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Dayak /Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : SWASTA
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Danau mare No 29, Palangka
Tgl MRS : 12 November 2021
Ruang Praktel : Sakura
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus Tipe 2

2.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan

1) Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri bagian dada PQRST : P : nyeri
muncul pada saat melakukan aktivitas dan beristirahat, Q : Nyeri terasa
seperti tertindih benda tumpul R : bagian dada, S : skala nyeri 5, T :
pasien mengatakan nyeri hilang tibul pada saat beraktivitas dan bersitirahat
berlangsung 5-10 menit saat nyeri muncul.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak
nafas dan dibagian nyeri dada pada pagi hari dirumahnya, kemudian
pasien meminta keluarga untuk mengatarkan ke rumas sakit karena nyeri

28
 29

dada semakin bertambah pada hari yang sama jumat tanggal 12 november
2021 pasien dibawa oleh keluarga ke RSD dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya dan di tangani di ruang IGD. Pada saat di IGD didapatkan hasil
pengkajian pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri pada dada, tanda–tanda
vital, tekanan darah 98/81 mmHg, Nadi 102x/menit, pernapasan 30x/menit
dan suhu 37 0C, Spo2 94 % dan mendapatan tindakkan keperawatan
pemasangan infus, Nacl 0,9 % 7 tpm ditangan kiri, Gcs: 15 Compos
mentis dan juga mendapat terapi oksigen 5 lpm, injeksi actrapid 10 mg
pemeriksaan laboraturiu. GDS 418, Ph: 7,3, Pco2: 40, Hco3 :19. Troponin
I 0,31 Mg/dl , Natrium (Na) 130 Mg/dl, Kalium (K) 4,3 Mg/dl, Calcium
1,10 Mg/dl, WBC 8, 61 x 10^3ˆ/ul, NCT 41,7 [%], HGB 13,7 g/dl.
kemudian pasien dianjurkan untuk rawat inap di ruang sakura untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjut.
3) Riwayat penyakit sebelumnya
pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit seperti DM,
dari 4 tahun lalu samapi sekarang dan sudah beberapa kali masuk rumah
sakit
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarga memiliki riwayat penyakit seperti
DM, dan Hipertensi.
2.1.3 Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Meninggal
: Klien
 30

... : Tinggal Serumah

: Hubungan Keluarga

2.1.4 Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang Keadaan umum pasien tampak lemah,tampak
meringis kesakitan, berbaring semi fowler atau bebas, tingkat kesadaran pasien
compos mentis 15, penampilan pasien tampak rapi dan bersih, terpasang Infus
Nacl 0,9% 7 tpm di tangan sebelah kiri dan juga tampak terpasang oksigen nasal
kanul 5 lpm.
2) Status Mental
Tingkat kesadaran compos menthis, ekspresi wajah meringis, bentuk badan
sedang ( kurus), suasana hati sedih, berbicara lancar , fungsi kognitif orientasi
waktu pasien dapat membedakan antara pagi, siang, malam, orientasi orang
pasien dapat mengenali keluarga maupun petugas kesehatan, orientasi tempat
pasien mengetahui bahwa sedang berada di rumah sakit. Insight baik, mekanisme
pertahanan diri adaptif.
3) Tanda-tanda Vital
Pada saat pengkajian tanda–tanda vital, tekanan darah 98/81 mmHg, Nadi
102x/menit, pernapasan 30 x/menit dan suhu 37 0C, Spo2 94 %
4) Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris, pasien mengeluh sesak nafas , type pernafasan cepat
dan dalam, Pola nafas takipnea, irama pernafasan cepat, bunyi napas
Bronchial. terpasang terafi O2 nasal kanul 5 lpm, tanda–tanda vital, tekanan
darah 98/81 mmHg, Nadi x/menit, pernapasan 30x/menit dan suhu 37 0C,
Spo2 94 %
Masalah keperawatan: Pola nafas tidak efektif
5) Cardiovasculer (Bleeding)
Pasien mengeluh nyeri dada PQRST : P : nyeri muncul pada saat melakukan
aktivitas dan beristirahat, Q : Nyeri terasa seperti ditindih benda tumpul R :
bagian dada, S : skala nyeri 5, T : pasien mengatakan nyeri hilang tibul
pada saat beraktivitas dan beristirahat berlangsung 5-10 menit saat nyeri
 31

muncul, tidak ada kram kaki, tidak pucat, tidak ada pusing, tidak clubbing
finger, tidak sianosis, tidak ada sakit kepala, tidak ada palpitasi, tidak
pingsan. Capillary refill <2 detik, tidak ada edema, tidak ada asites, ictus
cordis tidak terlihat, tidak ada peningkatan vena jugularis, suara jantung
normal S1 lup, S2 dup.
Keluhan lainnya : Pasien mengatakan nyeri dada, seperti ditindih beban
dengan skala nyeri 5, nyerinya hilang timbul.
Masalah keperawatan : Nyeri
6) Persyarafan (Brain)
Nilai GCS E:4 ( membuka mata spontan ), V:5 ( orentasi dengan baik ), M
6 ( bergerak sesuai perintah ) dan total Nilai GCS:15 normal, kesadaran Tn.
M compos menthis, pupil Tn. M isokor tidak ada kelainan, reflex cahaya
kanan dan kiri positif.
Hasil dari uji syaraf kranial, saraf kranial I (Olfaktorius): pada
pemeriksaan menggunakan minyak kayu putih dengan mata tertutup pasien
mampu mengenali bau minyak kayu putih tersebut. Saraf kranial II (Optikus):
pasien mampu membaca nama perawat dengan baik pada saat perawat meminta
pasien untuk membaca namanya. Saraf kranial III (Okulomotorik): pasien dapaat
mengangkat kelopak matanya dengan baik. Saraf kranial IV (Troklearis): pasien
dapat menggerakkan bola matanya (pergerakan bola mata normal). Saraf kranial
V (Trigeminalis): pada saat pasien makan pasien dapat mengunyah dengan lancar.
Saraf kranial VI (Abdusen): pasien mampu menggerakan bola matanya ke kiri dan
kekanan. Saraf kranial VII (Fasialis): pasien dapat membedakan rasa manis dan
asin. Saraf kranial VIII (Auditorius): pasien dapat menjawab dengan benar
dimana suara petikan jari perawat kiri dan kanan. Saraf kranial IX
(Glosofaringeus): pasien dapat merasakan rasa asam. Saraf kranial X (Vagus):
pada saat makan pasien dapat mengontrol proses menelan. Saraf kranial XI
(Assesorius): pasien dapat menggerakkan leher dan bahu. Saraf kranial XII
(Hipoglosus): pasien mampu mengeluarkan lidahnya.
Hasil uji koordinasi ekstremitas atas jari ke jari positif, jari ke hidung
positif. Ekstremitas bawah tumit ke jempol kaki, uji kestabilan positif; pasien
dapat menyeimbangkan tubuhnya, refleks bisep dan trisep kanan dan kiri postif
 32

dengan skala 5, refleks brakioradialis kanan dan kiri positif dengan skala 5,
refleks patela kanan dan kiri positif dengan skala 5, refleks akhiles kanan dan kiri
positif dengan skala 5, refleks babinski kanan dan kiri positif dengan skala 5. Uji
sensasi pasien di sentuh bisa merespon. Kaki terasa kebas dan bebal Tidak ada
masalah keperawatan
7) Eliminasi Uri (Bladder)
Produksi urine 1200 ml/24 jam warna urine kuning, bau urine amoniak.
Eliminasi Tn. M tidak ada masalah atau lancar keluhan dan masalah keperawatan.
8) Eliminasi Alvi (Bowel)
Sistem pencernaan, bibir terlihat tampak lembab , tidak ada lesi. Gigi ada
yang tanggal hampir di semua (atas, bawah, kanan dan kiri) tidakada caries, gusi
terlihat tidak ada peradangan dan perdarahan, lidah berwana merah muda dan
tidak ada peradangan, tidak ada perdarahan pada mukosa, tidak ada peradangan
pada tonsil, tidak ada keluhan nyeri pada tenggorokan saat menelan. Palpasi
abdomen tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan pada abdomen. Tidak ada
hemoroid pada rectum. Pasien BAB 1x sehari warna kuning dan lunak
konsistensinya, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan Bising usus 6-7 X
/menit
Tidak ada masalah keperawatan.
9) Tulang-Otot-Integumen (Bone)
Pergerakan Tn. M secara bebas dan tidak terbatas, ekstremitas atas 5/5 dan
ekstremitas bawah 5/5 normal pergerakanya dan tidak ada peradangan maupun
deformitas pada tulang, maupun patah tulang dengan skala aktivitas 4
Tidak ada masalah keperawatan.
10) Kulit-Kulit Rambut
Riwayat alergi Pasien tidak pernah mengalami alergi obat, alergi makanan,
alergi kosmetik. Suhu kulit Tn. M hangat , warna kulit normal tidak ada kelainan,
turgor kulit halus tidak kasar maupun kemerahan tidak ada peradangan, jaringan
parut tidak ada, tekstur rambut lurus, distribusi rambut merata, bentuk kuku
simetris tidak ada kelainan tidak ada masalah keperawatan.

11) Sistem Penginderaan

 33

Fungsi penglihatan normal, bola mata bergerak normal, visus mata kanan
dan mata kiri normal 5/5, sklera normal/putih, kornea bening. Pasien tidak
memakai kecamata dan tidak keluhan nyeri pada mata. Fungsi pendengaran baik,
penciuman normal, hidung simetris, dan tidak ada polip.
Tidak ada masalah keperawatan.
12) Leher Dan Kelenjar Limfe
Massa tidak ada, jaringan parut tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bergerak bebas tidak terbatas.
13) Sistem Reproduksi
Reproduksi tidak di kaji karena pasien menolak untuk di kaji.
Tidak ada masalah keperawatan.
2.1.5 Pola Fungsi Kesehatan
1) Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien mengatakan ia ingin cepat sembuh dari penyakit yang dialaminya.
2) Nutrisi dan Metabolisme
Tinggi badan 165 cm, berat badan sebelum sakit 63 kg, berat badan saat
sakit 55 kg. Diet nasi lembek, diet jantung rendah garam, diet rendah gula
tidak kesukaran menelan atau normal. IMT : 18, 5 normal
Tabel 2.1 Pola Makan Sehari-hari Tn.M di Ruang Sakura
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 1x sehari 3x sehari
Porsi Setengah porsi 1 piring makan
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi, lauk, sayur, buah Nasi, lauk, sayur
Jenis Minuman Air putih Air putih, the
Jumlah minuman/cc/24 jam 1000 cc/24 jam 1500 cc/24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Mudah lapar dan haus Tidak ada
3) Pola istirahat dan tidur
 34

Pasien mengatakan sebelum sakit tidur pada malam hari 6-8 jam
sedangkan pada siang hari 1-2 jam. Saat sakit pasien tidur 4-5 jam pada
malam hari dan tidur siang hari 1-2 jam.
Tidak ada masalah keperawatan.
4) Kognitif
Pasien mengatakan “saya sudah mengerti tentang penyakit yang saya
derita saat ini’’.
Tidak ada masalah keperawatan.
5) Konsep diri (Gambaran diri, identitas diri, harga diri, peran )
Gambaran diri: pasien menyukai tubuhnya secara utuh, ideal diri: pasien
ingin cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, identitas diri: pasien
seorang suami dan ayah dari anak-anaknya, harga diri: pasien sangat di
perhatikan oleh keluarga, istri dan merasa di hargai, Peran: pasien adalah
sebagai suami sekaligus ayah untuk anaknya.
Tidak ada masalah keperawatan.
6) Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas seperti biasanya tetapi setelah sakit
pasien tidak mampu bekerja sendiri. Namun setelah sakit pasien hanya
bisa berbaring ditempat tidur dengan posisi semi folwer. Saat pengkajian
pasien tampak lemah, dan sebagian aktivitas pasien tampak dibantu oleh
keluaga skala aktivitas pasien 4 ( pasien memerlukan atau pengawasan
orang lain
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
7) Koping –Toleransi terhadap Stress
Pasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada istrinya dan
keluarganya.
Tidak ada masalah keperawatan.
8) Nilai-Pola Keyakinan
Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada tindakan medis yang
bertentangan dengan keyakinan yang dianut.
Tidak ada masalah keperawatan.
 35

2.1.5 Sosial-Spritual
1) Kemampuan berkomunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik meskipun dengan suara yang
pelan.
2) Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa Dayak indonesia.
3) Hubungan dengan keluarga
Baik, ditandai dengan perhatian yang diberikan oleh keluarga saat Tn. M
dirawat di ruang Sakura terlihat keluarga selalu menjenguk.
4) Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Pasien dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain baik itu dengan
lingkungannya sekitar, perawat maupun dokter.
5) Orang berarti/terdekat
Orang yang paling dekat dengan Tn. M adalah Istri , anak, dan keluarga
6) Kebiasaan menggunakan waktu luang
Pasien mengunakan waktu yang luang dengan berkumpul bersama
keluarga dan beristirahat di rumah.

2.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang lainnya)

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 12 November 2021
Tabel 2.1 Data Penunjang Tn. M
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
WBC 8, 61 x 10^3ˆ/ul 4.00-10.00
HCT 41,7 [%] 37.0-48.0
HGB 13,7 g/dl 11-16
PLT 232 x 10^3/ul 150-400

Pemeriksaan labolatorium Tanggal 12 November 2021

No Parameter Hasil Nilai normal
1 Glukosa- darah sewaktu 418 <200
2 Glukosa puasa - 65-100
3 Glukosa 2 jam PP - < 140
 36

Pemerksaan Lab tanggal 12 /11 -2021

No Parameter Hasil Satuan Nilai normal
1 Hco3 19 mEg/L 22-28
2 Pco2 40 mmHg 35-45
3 Ph 7,3 - 0-14
4 Natrium (Na) 130 Mg/dl 135-148
5 Kalium (K) 4,3 Mg /dl 3,5-5,3
6 Calcium 1,10 Mg/dl 0,98-1,2
7 Troponin I 0,31 Mg/dl <0,30

2.1.7 Penatalaksanaan Medis

Terapi Medis Tanggal 12 November, 2021
Table 2.3 Penatalaksanaan Medis Pada Tn. M Di Ruang Sakura
NO Nama obat Dosis Rute Indikasi
1 Nacl 0,9% 7 tpm IV Untuk mengganti cairan
tubuhyang hilang
2 Furosemide 2 x 20 mg IV Obat yang digunakan untuk
mengobati penumpukan cairan
karena gagal.
4 Novorapid 3X10 Unit Sc Obat insulin ini digunakan untuk
pengobatan penyakit diabetes
militus
5 Lavenox 0,6 2x1 ( 0,6 Iv Adalah obat pengencer darah
ml ) yang digunakan untuk mengatasi
penggumpalan darah,mencegah
dan mengatasi deep vein
trombosis, yang beresiko terjadi
pada oiperasi penuh.

5 Aspilet 1X80 Mg PO Adalah obat untuk me ngatasi

trombosis, / anti trombotik
pencegahan serangan jantung

Palangka Raya, 12 November 2021

Mahasiswa,

Hendra

NIM : 2021-01-14901-025
 37

2.2 ANALISA DATA

No. Data Subyektif dan Data Kemungkinan Masalah

Obyektif Penyebab
Dx 1. DS : Fleksibilitas darah
Pasien mengatakan sesak
nafas Pelepsan o2
DO :
1) Pasien tampak sakit Pola Nafas
sedang Perubahan pola nafas Tidak Efektif
2) Pasien tampak lemah
3) Pasien tampak sesak Hiperventilasi
nafas
4) Ekspresi wajah pasien Suplai O2 berkurang
tampak meringis
kesakitan
Hipoksia
5) Posisi pasien semi
fowler
6) tampak tipe pernapas Pola nafas tidak
cepat dan dalam efektif
7) Pola nafas tamabahan
takipnea
8) -Terpasang O2 nassal
kanul 5
Lpm/menitairan in
9) Tampak Terpasang
cairan infus Nacl 0,9 %
7 Tpm
TTV:
TD: 98/81mmHg, N : 102
x/menit, S : 37, C, RR :
30x/menit Spo2 [94%]
 38

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Dx 2 (Hiperglikemi) Nyeri
Ds : pasien mengatakan nyeri
dada
Do : Retensi pembuluh
- Pasien tampak sakit Darah meningkat
sedang
- pasien tampak lemah
- ekpresi wajah pasien Fleksibilitas darah
tampak meringis
kesakitan
- keadaan umum Hipoksia perifer
compois metis
PQRST :
- P : nyeri muncul pada Nyeri
saat melakukan
aktivitas
- Q : Nyeri terasa seperti
tertindih benda tumpul
- R : bagian dada
- S : skala nyeri 5
Sedang
- T : pasien mengatakan
nyeri hilang tibul pada
saat beraktivitas dan
beristirahat
berlangsung 5-10 menit
saat nyeri muncul.
- TD: 98/81 mmHg
N : 102x/menit
RR: 30x/menit
S : 37,oC
Spo2 : [ 94 %]
 39

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Dx 3 (Hiperglikemi) Ketidakstabilan
Ds : pasien mengatakan mudah
kadar glukosa darah
lemah
Do : Difungsi Pankreas
- Pasien tampak sakit
sedang Restensi Insulin
- Pasien tampak lesu
- pasien tampak lemah
- keadaan umum Retensi pembuluh
compois metis Darah meningkat
- Hasil pemeriksaan
laboratorium
Gds : 418 Gangguan toleransi
- TTV pasien gula dara
TD: 98 /81 mmHg
N : 102x/menit
RR: 30x/menit Ketidakstabilan kadar
S : 37,oC glukosa darah
Spo2 : [ 94 %]
 40

2.3 PRIORITAS MASALAH/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif Berhubungan dengan suplai O2 tidak seimbang dengan
kebutuhan tubuh dibuktikan dengan klien mengatakan sesak nafas. Pasien tampak
lemah, berbaring terlentang, posisi pasien semi fowler, terpasang terafi oksigen
nasal kanul 5 lpm, TTV : TD: 98 / 81 mmHg, N : 102x/menit, RR: 30 x/menit, S
: 37,0oC, Spo2 : 94 [%]
2). Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis (penurunan perfusi jaringan
perifer) di tandai denngan:
DS
: pasien mengatakan nyeri dada
Do :
1. Pasien tampak sakit sedang
2. pasien tampak lemah
3. pasien tampak kesakitan jika beraktivitas dan beristirahat
4. keadaan umum compois mentis
PQRST : P : nyeri muncul pada saat melakukan aktivitas ,Q : Nyeri terasa
seperti tertindih benda tumpul, R : Nyeri dibagian dada, S : skala nyeri 5
sedang, T : nyeri terasa pasien mengatakan nyeri hilang tibul pada saat
beraktivitas berlangsung 5-10 menit saat nyeri muncul. TD: 98/81 mmHg, N :
102x/menit, RR: 30 x/menit, S : 37,0oC, Spo2 : 94 [%]
3). Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan disfungsi insulin
dibuktikan dengan pasien mengatakan mudah lelah
Do :
- Pasien tampak sakit sedang
- Pasien tampak lesu
- pasien tampak lemah
- keadaan umum compois metis
- Hasil pemeriksaan laboratorium
Gds : 418
- TTV pasien TD: 98/81 mmHg N : 102x/menit RR: 30x/menit S : 37,oC
Spo2 : [ 94 %]
 41

2 .4 Rencana Keperawatan
Nama Pasien : Tn. M
Ruang Rawat : Sakura

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi keperawatan Rasional

keperawatan
Dx.1. Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan 1. Menentukan derajat distress
keperawatan selama 3x 7jam upaya napas pernafasan dan atau kronisnya
Pola nafas tidak efektif proses penyakit
diharapkan sesak nafas 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea,
Berhubungan dengan berkurang dengan kriteria hasil: 2. Mengetahui permasalahan jalan
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, napas yang dialami dan
1. Ventilasi semenit menurun
suplai O2 tidak Cheyne-Stokes, Biot, ataksik) keefektifan pola napas klien untuk
(5)
3. Monitor adanya sumbatan jalan napas memenuhi kebutuhan oksigen
seimbang dengan 2. Dispnea menurun (5) tubuh.
3. Penggunaan otot napas 4. Monitor saturasi oksigen 3. Mengetahui adanya suara nafas
kebutuhan tubuh
menurun (5) 5. Posisikan semi-Fowler atau fowler tambahan dan kefektifan jalan
dibuktikan dengan 4. Frekuensi napas membaik 6. Ajarkan Teknik relaksasi nafas dalam nafas untuk memenuhi O2 pasien
(5) 7. Kolaborasi dengan dokter dalam 4. Menjaga aliran oksigen
klien mengatakan
5. Kedalaman napas membaik pemberian terapi mencukupi kebutuhan pasien
sesak nafas (5 5. Posisi memaksimalkan ekspansi
paru dan menurunkan upaya
pernapasan.
6. Teknik relaksasi membuat pasien
lebih tenang sehingga bernafas
lebih mudah
7. Kebutuhan oksigen yang masuk ke
tubuh dapat dibantu dengan
tambahan oksigen yang diberikan

Diagnosa Keperawatan
Dx : 2 Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
agen injuri biologis (penurunan
perfusi jaringan perifer)
42
Tujuan dan Kriteria Intervensi keperawatan Rasional
Hasil
1. Observasi TTV pasien 1. keadaan umum & ttv merupakan
keperawatan selama 3x7
2. Observasi skala nyeri pasien awal untuk menentukan intervensi
jam Maka Nyeri akut
menurun dengan kriteria 3. Lakukan manajemen nyeri selanjutnya
hasil :
dengan mengajaarkan tekhnik 2. Skala nyeri untuk menentukan
1. rasa nyeri berkurang
2. skala nyeri 4-0 relaksasi derajat keparahan klien
3. klien tindak tampak 4. Atur posisi pasien senyaman 3. mengurangi nyeri dengan cara
meringis
mungkin melakukan pengalihan nyeri
4. posisi pasien semi
fowler 5. Kolaborasikan dalam pemberian 4. menciptakan rasa aman dan untuk
5. Tanda-tanda vital dalam terapi inj.furocemid,inj ranitidin pasien
rentan Normal yaitun:
5. digunakan untuk mengurangi rasa
nyeri.
 43

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi keperawatan Rasional

keperawatan
Dx.3 Setelah dilakukan tindakan 1. Indentifikasi kemungkinan penyebab 1. mengatahui factor apa saja
Ketidakstabilan kadar keperawatan selama 3x7jam hiperglikemie yang mungkin bisa terjadi
glukosa darah diharapkan disfungsi insulin 2. Monitor kadar gula darah peningkatan gula darah.
berhubungan dengan berkurang dengan kriteria hasil: 3. Ajurkan kepatuhan terhadap diet dan 2. Supaya pasien dapat
disfungsi insulin 5. Lelah menurun dengan skor 4 olahraga secra mandiri mengatahui gula darahnya
dibuktikan dengan 6. Lesu menurun dengan skor 4 4. Koloborasi dengan dokter pemberian seacara mandiri.
pasien mengatakan 7. Kadar gula dalam darah insulin 3. Supaya pasien mau
mudah lelah menurun dengan skor 4 mengurangi gaya hidup yang
8. Kadar gula dalam urine tidak sehat.
menurun dengan skor 4 4. Menbantu kebutuhan insulin
yang tepat
 44

2.5 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Nama Pasien : Tn. M
Ruang Rawat : Sakura
Hari / TTD Perawat
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Tanggal Jam

Jumat 12 Dx 1: S:
November – Pasien mengatakan “masih sesak nafas” saat
1. Memonitor pola nafas (frekuensi, beraktivitas
2021 ,13:30 kedalaman, upaya nafas) O:
WIB 2. Memonitor pola napas (seperti 1. Pasien tampak sesak
bradipnea, takipnea, hiperventilasi, 2. Irama nafas teratur
1.15.00 wib Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, 3. Pasien tampak lemah
ataksik) 4. Tidak ada batuk dan tidak ada sputum
2.15.20 wib 5. Pasien posisi semi fowler
3. Memonitor adanya sumbatan jalan
6. Menganjurkan klien untuk tarik nafas melalui
napas hidung kemudain hembuskan
3. 15.30 wib
4. Memonitor saturasi oksigen 7. Terapi oksigen dengan nassal kanul 4 Hendra
5. Memposisikan semi-Fowler atau liter/menit
4. 15.45 wib
fowler 8. Tanda-tanda vital
6. Mengajarkan Teknik relaksasi nafas RR : 30 x/menit
5. 15.55 wib
dalam SPO2 : 94%
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam A : Masalah sebagian teratasi
pemberian terapi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 7
 45

Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD Perawat

DX 2 1. Mengobservasi Tanda- S: pasien mengatakan masih nyeri
Jumat , 12 November 2021 tanda vital hasil
Jam 13.30 WIB - TD : 89/81 N : O: pasien tampak lemah,keadaan umum
102x/mnt RR : 30 : S compos metis
37,) oC
2. Mengidentifikasi Tanda-tanda vital :
frekuensi , kualitas dan TD: 98/ 81 mmHg
intesitas nyeri hasil : N : 102x/menit
Hendra
Sudah diidentifikasi pada RR: 30x/menit
saat pengkajian S : 37,0oC
3. mengidentifikasi skala - Durasi nyeri ± 3-4 detik
nyeri hasil : skala nyeri 4 - skala nyeri : 4 sedang
4. mengatur posisi senyaman - intesitas : seperti tertindih
mungkin hasil : sudah bemda tumpul
diatur posisi semi fowler - posisi sudah diatur semi fowler
5. mengajarkan teknik - sudah diajarkan teknik relaksasi
relaksasi / distraksi sudah - Injeksi ranitidin
di ajarkan A : Sebagian masalah belum teratasi
6. Berkolaborasi dengan P : Melanjutkan intervensi 1,,3, 4,& 6
dokter dalam pemberian
obat analgetik hasil :
sudah diinjeksi ranitidin
 46

Hari / TTD Perawat

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Tanggal Jam

jumat 12 Dx 3 : S : Pasien mengatakan lelah sudah berkurang

November
1. Mengindentifikasi kemungkinan O:
2021 ,13:30 penyebab hiperglikemie - Pasien tampak lemah
WIB - Pasien tampak lesu
2. Monitor kadar gula darah
- Hasil pemeriksaan laboratorium
1.15.00 wib 3. Mengajarkan kepatuhan terhadap diet
Gds : 418
2.15.20 wib dan olahraga secra mandiri
- Mengajarkan pasien kepatuhan diet dan
4. Berkoloborasi dengan dokter olahraga secara mandiri
3. 15.30 wib - Berkoloborasi dengan dokter pemberian
pemberian insulin Hendra
insulin
4. 15.45 wib
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
 DAFTAR PUSTAKA

Adib, M., 2011.Pengetahuan Praktis Ragam Penyakit Mematikan yang Paling

Sering Menyerang Kita. Jogjakarta: Buku Biru

American Diabetes Association (ADA), 2012. Diagnosis and Classification of

Diabetes Mellitus. Diabetes Carevolume 35 Supplement 1 pp.64-71.

AmaliaF, 2013. Hubungan Lamanya Menderita Penyakit Diabetes Melitus Tipe 2

Terhadap Tingkat Depresi Pada Pasien Poli Penyakit Dalam RSD Dr.
Soebandi Jember

Anani, S. 2012. Hubunganantara Perilaku Pengendalian Diabetes kadar Glukosa

Darah pasien Rawat jalan Diabetes mellitus (StudiKasus di RSUD
Arjawinangun Kabupaten Cirebon). Medicine Journal Indonesia Vol.20
No.4:466-478 .

Arisman, 2011. Diabetes Mellitus : Dalam Buku Ajar Ilmu Gizi Obesitas dan
Diabetes Mellitus dan Dislipidemia. Jakarta: EGC.

PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI):

Definisi danKreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia(SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia(SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia