SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Form KP4
NAMA INSTANSI : PUSKESMAS SRI KUNCORO
ALAMAT LENGKAP : Desa Sri Kuncoro
INSTANSI/INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN BENGKULU TENGAH
BENDAHARA :

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : RIRIN ADRIANI S.Kep
2. NIP/NPWP : 19860709 201001 2027 / 15.937.163.2-327.000
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda tingkat 1 / Gol B
4. T.M.T Golongan (Ruang) : 1 April 2017
5. Tempat/Tgl.Lahir : Pekik Nyaring , 09 Juli 1986
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Desa Imigrasi Permu
9. Jalan : ............................................................................
a. RT/RW :
b. Desa (Kelurahan) : Imigrasi Permu
c. Kecamatan : Kepahiang
d. Kota : Kepahiang
e. No.HP / Telp : 0822 8913 5428
f. E-Mail :
g. No.Rekening : 201.02.06.01338.3
10. Pendidikan : S1 Keperawatan
11. Agama : ISLAM
12. T.M.T CPNS & PNS : 01 JANUARI 2010
13. Jenis Kepegawaian : PNS DAERAH
14. Status Kepegawaian : PNS DAERAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
15. Gaji Menurut (PP/SK) : ............................................................................
a. Gaji Pokok : Rp 2.724.400
b. Besar Penghasilan : Rp. 3 178, 572
16. Jabatan Struktural/Fungsional : ............................................................................
17. Jumlah Keluarga Tertanggung : 0 Orang
18. S.K Terakhir yang dimiliki :.............................................................................
19. Masa Kerja Golongan : ...............Tahun...............Bulan
20. Masa Kerja Keseluruhan : 11 .Tahun 3 Bulan

Menerangkan dengan sesungguh bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp...............................Perbulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp...............................Perbulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan/NIP Ket

No Nama Istri/Suami/Anak Tempat Lahir (Sekolah/Sudah/Bel (AK,AT,AA,MDDG
Lahir Perkawinan
um) Dan TMDDG)
1
2
3
4
5

Mengetahui, Sri Kuncoro,

Kepala Puskesmas Sri Kuncoro Pegawai yang bersangkutan

RUSNAWATI, SKM RIRIN ADRIANI S.Kep

Nip.19730326 1992 122 001 Nip.1986 0206 2010 01 027

Ket:
AK : Anak Kandung MDDG : Masuk Dalam Daftar Gaji
AT : Anak Tiri TMDDG : Tidak Masuk Dalam Daftar Gaji
AA : Anank Angkat