Tabel 9.

Format Skrining Sebelum Vaksinasi COVID-19* jantung, gangguan ginjal, dan penyakit kondisi akut atau yang belum
hati/liver)? terkendali
Nama :
Umur : Apakah Anda dalam pengobatan TBC Jika Ya: vaksinasi dapat
NIK : lebih dari dua minggu? diberikan
8. Apakah Anda menyandang dan sedang Jika Ya: vaksinasi dapat
mendapat pengobatan penyakit diberikan jika ada surat
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
kanker? rekomendasi dari dokter yang
1. Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi merawat
ditunda sampai sasaran
9. Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
sembuh
pengobatan untuk gangguan dirujuk
2. Tekanan darah Jika tekanan darah >180/110 pembekuan darah, defisiensi imun dan
mmHg pengukuran tekanan penerima produk darah/transfusi?
darah diulang 5 (lima) sampai
10. Apakah Anda sedang mengidap Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
10 (sepuluh) menit kemudian
penyakit autoimun sistemik? dikonsultasikan kepada dokter
Jika masih tinggi maka yang merawat
vaksinasi ditunda sampai
11. Apakah Anda memiliki riwayat Jika Ya: vaksinasi dapat
terkontrol
penyakit epilepsi? diberikan jika dalam keadaan
Pertanyaan Ya Tidak terkontrol
1. Apakah ada kontak dengan orang yang Jika Ya lihat pertanyaan nomor 12. Apakah Anda penyandang penyakit Jika Ya: vaksinasi dapat
sedang dalam 2 (dua) Diabetes Melitus yang minum obat diberikan
pemeriksaan/terkonfirmasi/sedang teratur?
dalam perawatan karena penyakit
13. Apakah Anda Orang dengan HIV yang Jika Ya: vaksinasi dapat
COVID-19 dalam waktu 14 hari
minum obat teratur? diberikan
terakhir?
14. Apakah Anda mendapatkan vaksinasi Jika Ya: vaksinasi ditunda
2. Jika pertanyaan nomor 1 (satu) Ya, Jika Ya: vaksinasi ditunda
lain selain vaksin Covid-19 kurang sampai satu bulan setelah
apakah mengalami gejala demam sampai 14 hari setelah gejala
dari satu bulan terakhir? vaksinasi sebelumnya
batuk/pilek/sesak napas dalam 7 hari muncul
terakhir?
3. Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya: Vaksinasi ditunda 15. Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau lebih
menderita COVID-19? sampai tiga (3) bulan sejak lansia (≥60 tahun): jawaban Ya maka vaksin tidak
dinyatakan sembuh. 1. Apakah Anda mengalami dapat diberikan

4. Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil vaksinasi kesulitan untuk naik 10 anak
ditunda sampai melahirkan tangga?

5. Apakah anda sedang menyusui? Ibu menyusui boleh 2. Apakah Anda sering merasa
divaksinasi kelelahan?

6. Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan di 3. Apakah Anda memiliki paling
Rumah Sakit sedikit 5 dari 11 penyakit
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
(Hipertensi, diabetes, kanker,
berat seperti sesak napas, bengkak
penyakit paru kronis, serangan
dan urtikaria seluruh badan atau
jantung, gagal jantung kongestif,
reaksi berat lainnya karena vaksin?
nyeri dada, asma, nyeri sendi,
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan stroke dan penyakit ginjal)?
Apakah Anda memiliki riwayat alergi kontraindikasi untuk vaksinasi 4. Apakah Anda mengalami
berat atau mengalami gejala sesak ke-2 kesulitan berjalan kira-kira 100
napas, bengkak dan urtikaria seluruh sampai 200 meter?
badan setelah divaksinasi COVID-19 5. Apakah Anda mengalami
sebelumnya? penurunan berat badan yang
7. Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi bermakna dalam setahun
kronik (seperti penyakit paru ditunda jika sedang dalam terakhir?
obstruktif kronis dan asma, penyakit