Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM AKADEMIK

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN


TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Nama : Ni’matur Rohmah
NIM : 1711B0052 Tgl pengumpulan : 20 September 2021
Program : Reguler
Program Studi : S1 Keperawatan

No Uraian Tanda Tangan


1 Mengumpulkan soft copy Skripsi, soft copy laporan pengabdian
masyarakat per semester, bukti bebas plagiasi artikel publikasi
minimal 20%, bukti upload artikel publikasi di repository, dan bukti
pengumpulan tugas tambahan jika ada (KKN, KBMI, PKM,
dll) di Unit Research Development (Heri Saputro,S.Kep.,Ns.,M.Kep)
2 Lunas Administrasi (SPP, Sumbangan Pengembangan (SP),
Sumbangan Wajib (SW), Wisuda , dan biaya Yudisium)
(Wening Palupi Dewi, SE)
3 Tidak mempunyai Nilai Akademik yang tertunda :
a. Tidak ada nilai D & E
b. Tidak ada tanggungan nilai SP
c. Nilai IPK Akademik Minimal 3,50
d. meng-upload semua sertifikat (seminar, pelatihan,
prestasi) yang dimiliki selama pendidikan. (Hadi Sasongko,S.Kom)
4 Tidak mempunyai pinjaman alat Laboratorium

(Tety Ripursari,SST,M.Kes)
5 Telah Melalui Proses Seleksi Bahasa Inggris Oleh Tim
Bahasa dan Dinyatakan lulus
(Eva Agustina Y, S.Kep.,Ns.,M.Kep)
6 Telah Melalui Proses Komprehensif oleh Ka. Ukom
Berapakali mengikuti komprehensif ….
Berapa kali dinyatakan lulus ……. (Dhita Kurnia Sari, S.Kep.,Ns.,M.Kep)
7Telah Melalui Proses Seleksi Mentality dan Personality oleh TIM
Dan mendapat nilai ………………..
GOOD (Intan Fazrin, S.Kep.,Ns.,M.Kes)
8 Minat Kerja Mahasiswa : (lingkari salah satu)
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri (Kurniawan Edi P.,S.Kep.,Ns.,M.Kes)
9 Mengumpulkan hard / soft copy skripsi kepada semua penguji

(Intan Fazrin, S.Kep.,Ns.,M.Kes)

(Anita Restu Korbaffo, S.Kep.,Ns.,M.Kes)

(Kurniawan Edi P.,S.Kep.,Ns.,M.Kes)

(Pembimbing II)
10 Menyerahkan buku keperawatan untuk perpustakaan ke bagian
Akademik ( sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Akademik
Fakultas Keperawatan dan Kebidanan) (Yuli Anita Andriani,SM)
*** Formulir ini sebagai prasyarat pengambilan FC. Ijazah mohon disimpan

Mengetahui,
Kediri, 20 September 2021
Program Studi S1 Keperawatan
Ketua

(Nur Yeny Hidajaturrokhmah, S.Kep.,Ns.,M.Kes)

Catatan :
➢ Formulir ini digandakan 3 kali
➢ Mengumpulkan formulir Yudisium kepada : ULAD F2K, PILAR, Keuangan, Arsip mahasiswa (Asli)
➢ Mengumpulkan foto copy KK, KTP, Akte Kelahiran dan Ijazah Terakhir pada PILAR