RM 01

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI

DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya telah mendapatkan penjelasan dan informasi tentang hak dan
kewajiban pasien, alur pelayanan puskesmas, jadwal pelayanan. Dan jenis pelayanan puskesmas. Saya
memahami dan akan melakukan tugas saya sebagai pasien, sesuai han dan kewajiban pasien.

Jambu Hilir, .................. Pemberi Informasi,

Pasien/ Keluarga/ Penanggung jawab Petugas Administrasi

(....................................................) (.............................................)
 RM 01

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

DI PUSKESMAS JAMBU HILIR
(Sesuai pasal 32 UU No. 44 tahun 2009)
HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan Standar Operasional
Prosedur (SOP).
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya
8. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan pragnosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
9. Mendapatkan obat sesuai dengan resep serta penjelasan dan aturan penggunaan obat
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya
11. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
12. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama itu tidak menggangu pasien
lainya
13. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas
14. Menggugat atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana, dan
15. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

KEWAJIBAN PASIEN

1. Menunjukkan persyaratan pendaftaran:

a. Kartu tanda berobat
b. Kartu jaminan kesehatan yang dimiliki
2. Antri sesuai nomor urut antrian, kecuali pasien gawat darurat dan Lansia.
3. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur tentang masalah kesehatannya;
4. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarganya;
5. Memehami dan menerima konsekuensi pelayanan;
6. Membayar retribusi sesuai perda yang berlaku
7. Memetuhi instruksi dan menghormati peraturan puskesmas
8. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
9. Menjaga kebersihan dan ketenangan selama dalam pelayanan
10. Tidak merokok, meludah, membuang ingus dan dahak di lingkungan Puskesmas
11. Membuang kapas bekas cabutan gigi atau tindakan medis lainnya pada tempat sampah medis yang
disediakan.