BAB III

Management Kebidanan Neonatus dengan BBLR

SOAP

Masuk : 30-03-2022 Jam : 14.30 WIB

Ruangan : NICU No.MR :
Tanggal Pengkajian : 01-04-2022 Dikaji o/Mahasiswi: Kelompok 1

A. PENGKAJIAN DATA
DATA SUBJEKTIF
1.Identitas
a. Identitas Pasien
Nama Bayi : By. Irma
Umur Bayi : 2 hari
Tgl/Jam/Lahir : 30-03-2022
Jenis kelamin : Perempuan
Berat badan : 2200 gram
Panjang Badan : 42 cm

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama Ibu : Ny. Irma Nadia
Umur : 22 tahun
Suku : Minang
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Maek

2. Keluhan utama pada bayi : Bayi lahir dengan berat lahir rendah 2200 gram.
3. Riwayat Kehamilan :
Riwayat obstetrik (ibu) : G1P0A0H0

Keluhan yang dialami ibu : TM I : mual, muntah.

TM II : tidak ada keluhan.

 TM III : tidak ada keluhan.

Kejadian selama hamil :

a. Riwayat penyakit/ Kehamilan

Perdarahan : tidak ada.
Preeklamsi : tidak ada.
Eklamsi : tidak ada.
Penyakit/kelainan : tidak ada.
b. Kebiasaan waktu hamil
Makanan : Ikan , udang, lele, es.
Obat- obat/ jamu : tidak ada.
Merokok : tidak ada.
Lain- lain : tidak ada.
c. Komplikasi
Ibu : tidak ada.
Bayi : tidak ada.

4. Riwayat persalinan
a. Ketuban
Pecah jam : 21.00 WIB
Warna : Keruh.
Jumlah : cukup.
b. Persalinan sebelumnya
Ini
5. Riwayat persalinan sekarang
Jenis persalianan : spontan.
Ditolong oleh : Bidan
Jam/ tanggal lahir : 13.20 wib/ 30 maret 2022
Jenis kelamin : Perempuan.
Berat badan : 2200 gram.
Panjang badan : 42 cm.
DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum (30 maret 2022)

a. Keadaan umum : baik.

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda- tanda vital : (HR: 153 x/menit, RR: 65 x/menit, Suhu: 36,4 °C).

d. BB (sekarang) : 2200 gram.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala : rambut sedikit, kepala mesocephal.

b. Muka : tidak pucat, tidak oedem, tidak ikterik.

c. Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,

d. Hidung : simetris, bersih, tidak ada secret, terpasang O2

HB (Head Box).

e. Telinga : simetris, tidak ada penumpukan serumen.

f. Mulut : bibir tidak sianosis, tidak ada labiopalatoschizis.

g. Leher : tidak ada pembesaran limfe, tiroid/ pun vena

jugularis.
h. Dada : simetris, tidak kuning, tidak ada retraksi dada.

i. Ketiak : tidak ada massa, pembesaran getah bening tidak

ada.
j. Abdomen : simetris, terpasang selang infus di umbilicus,
 turgor baik.

k. Genetalia : testis belum turun, lubang penis ada ditengah.

l. Ekstermitas Atas : tidak oedem, tidak ada varises, tungkai simetris,

akral tidak dingin.

m. Ekstermitas Bawah : tidak oedem, tidak ada varises, tungkai simetris,

akral tidak dingin.

n. Anus : berlubang.

B. INTERPRETASI DATA
Diagnosa kebidanan
By.Ny. I umur 1 hari neonatus kurang bulan dengan BBLR.
DS : Ibu mengatakan usia kehamilannya 37 minggu.
DO:
a. BB : 2200 gram.

b. LK : 27 cm.

c. LD : 28 cm.

d. PB : 42 cm.

5. Suhu : 36,4 °C.

Masalah : berat badan lahir rendah

Kebutuhan: pemberian asi sedikit- sedikit tapi sering

C. PERENCANAAN

Tanggal : 30 maret 2022

Jam : 20.00

a. Beritahu ibu tentang keadaan bayi.

b. Observasi keadaan umum dan vital sign bayi setiap 2 jam sekali.

c. Jaga kehangatan bayi.

d. Monitor tetesan infus.

e. Berikan ASI dengan media spuit sebanyak 3 cc/ 2 jam atau semau bayi.

f. Ganti popok bayi apabila basah atau kotor.

g. Kolaborasi dengan dokter Sp.A.

D. PELAKSANAAN

Tanggal : 30 maret 2022

Jam : 20.00 wib

a. Memberitahu ibu tentang keadaan bayi.

b. Mengobservasi keadaan umum dan vital sign bayi setiap 2 jam sekali.

c. Menjaga kehangatan bayi.

d. Memonitor tetesan infus.

e. Memberikan ASI media spuit sebanyak 3 cc/ 2 jam atau semau bayi.

f. Mengganti popok bayi apabila basah atau kotor.

 9. Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.A.

E. EVALUASI

Tanggal : 30 maret 2022

Jam : 20.00 wib

1. Ibu sudah tahu bahwa hasil pemeriksaan bayi baik.

2. Jam : 20.00 wib.

KU: baik.

HR: 118 x/ menit, RR: 34 x/ menit, S: 36,4 x/menit.

Jam : 22.10 wib.

HR : 110 x/menit. RR : 27 x /menit. S : 36,2 °C.

Jam : 23.00 wib

keadaan umum : baik.
S : 36, 7 °C.

Jam : 00.10 wib.

HR : 121 x/menit. RR : 38 x/menit. S : 37,2 °C.

3. Bayi tampak baik pada suhu 37,2 °C, nafas tidak teratur, terlihat adanya
cuping hidung, dan tidak ada retraksi.
4. Tetesan infus 7 tpm.
5. Keinginan bayi untuk minum ASI masih kurang. Segera diberikan ASI 3 cc
pukul 20.30 wib dan ASI 3 cc pukul 21.35 wib, media spuit dan kapas.
6. Popok sudah diganti pada saat bayi BAB pukul 20.00 wib.

7. Hasil kolaborasi :

a. Infus D10 % 7 tpm.

 b. Injeksi antibiotik cefotaksim 2 x 75 mg
Injeksi Gentamisin 2 x 4 mg.

CATATAN PERKEMBANGAN I

Tanggal : 31 maret 2022

Jam : 08.30 wib

A. SUBJEKTIF
Gerak bayi
aktif.
B. OBJEKTIF

Jam : 08.30 wib.

1. Keadaan umum : baik.

2. Tanda – tanda vital :

HR : 115 x/menit.
RR : 34 x/menit.
S : 36 °C.
Data penunjang:

Advis dokter:

a. Infus D10% 7 tpm.

b. Injeksi Dexametason 3 x 0,4 mg

c. Injeksi ampicillin 2 x 110 mg

d. Injeksi gentamisin 1 x 10 mg
C. ASSESMENT

Bayi Ny. I umur 1 hari neonatus kurang bulan dengan BBLR

1. Masalah : berat badan lahir rendah

2. Kebutuhan : pemberian ASI sedikit- sedikit tapi sering

D. PLANNING

1. Melakukan observasi ku dan vital sign bayi.

Evaluasi :

Jam : 08.30 wib.

KU : baik.

HR : 115 x/menit.
RR : 34 x/menit.
S : 36 °C.
Jam : 10.30 wib.

KU : baik.

HR : 120 x/menit.
RR : 36 /menit.
S : 35,9 °C.

Jam : 12.20 wib.

 HR : 136 x/menit.
RR : 36 /menit.
S : 36,5 °C.

2. Menjaga kehangatan bayi

Evaluasi : bayi tetap nyaman dan tidak rewel pada suhu 36,5 °C.

3. Memonitor tetesan infus D10%

Evaluasi : tetesan infus sudah mengalir sesuai advis dokter yaitu

7 tpm.
4. Memberikan injeksi pukul 09.22 wib melalui selang infus.

Evaluasi : antibiotic ampicilin 2 x 150 mg, gentamisin 1 x 16 mg, dexametason 3 x

0,5 mg

5. Memberikan ASI sesuai kebutuhan bayi.

Evaluasi : ASI media kapas dan spuit pada pukul: 10.00 wib: 3 cc.

10.05 wib: 3 cc.

11.15 wib: 3 cc.

11.20 wib: 2 cc.

11.43 ib: 3 cc.

6. Menjaga kebersihan bayi.

Evaluasi : popok bayi sudah diganti, bayi BAB pukul 10.00 wib.
CATATAN PERKEMBANGAN II

Tanggal : 1 april 2022

Jam : 08.00 wib.

A. SUBJEKTIF

Gerak bayi sudah mulai aktif

B. OBJEKTIF

Jam : 08.00 wib.

1. Keadaan umum : baik.

2. Tanda – tanda vital :

HR : 127 x/menit.
RR : 42 /menit.
S : 36,4 °C.

Data penunjang:

Advis dokter:

a. Infus D10% 6 tpm.

b. Injeksi ampicillin 2 x 110 mg

C. ASSESMENT
Bayi Ny. K umur 2 hari neonatus kurang bulan dengan BBLR
Masalah : berat badan lahir rendah
 1. Kebutuhan : pemberian ASI sedikit- sedikit tapi

sering
D. PLANING

1. Melakukan observasi ku dan vital sign bayi pukul 10.00 wib.

Evaluasi :

KU : baik.

HR : 127 x/menit.
RR : 42 /menit.
S : 36,4 °C.

Jam : 10.30 wib.

KU : baik.

HR : 126 x/menit.
RR : 36 /menit.
S : 36,5 °C.

2. Menjaga kehangatan bayi

Evaluasi : bayi tetap nyaman dan tidak rewel pada suhu 36,5 °C.

3. Memonitor tetesan infus D10%

Evaluasi : tetesan infus sudah mengalir sesuai advis dokter yaitu

7 tpm.
4. Memberikan injeksi pukul 09.22 wib melalui selang infus.

Evaluasi : ampicilin 2x 110 mg, genta 1x10 mg.

5. Memberikan ASI sesuai kebutuhan bayi.

Evaluasi : ASI media kapas dan spuit pada pukul: 08.20 wib: 6 cc.

08.50 wib: 3 cc.

10.00 wib: 3 cc.

10.50 wib: 3 cc.

10.55 wib: 3 cc.

11.20 wib: 3 cc.

11.30 wib: 3cc.

6. Menjaga kebersihan bayi sudah dilakukan, dengan selalu mengganti popok

bayi saat basah dan kotor.
Evaluasi : Popok sudah diganti pada saat bayi BAB dan BAK pukul

08.30 wib dan pukul : 11.10 wib

CATATAN PERKEMBANGAN III

Tanggal : 2 april 2022

Jam : 08.15 wib.

A. SUBJEKTIF

Gerak bayi sudah aktif

B. OBJEKTIF

Jam : 08.15 wib.

1. Keadaan umum : baik.

2. Tanda – tanda vital :

HR : 115 x/menit.
RR : 34 x/menit.
S : 36 °C.
Data penunjang:

Advis dokter:

a. Infus D10% 7 tpm.

b. Injeksi antibiotic cefotaxsim 2 x 75 mg

c. Injeksi gentamisin 2 x 4 mg

C. ASSESMENT

Bayi Ny. I umur 3 hari neonatus kurang bulan dengan berat badan lahir
rendah
 1. Masalah : berat badan lahir rendah

2. Kebutuhan : pemberian ASI sedikit- sedikit tapi sering,

D. PLANING

1. Melakukan observasi ku dan vital sign bayi pukul 08.15 wib.

Evaluasi :

KU : baik.

HR : 115 x/menit.
RR : 34 x/menit.
S : 36 °C.
10.10 wib.

KU : baik.

HR : 121 x/ menit.
RR : 38 x/ menit.
S : 37, 2 ° C
Jam : 11.00 wib.

KU : baik.

S : 34, 9 °C.

(Pemberian Lampu penghangat).

Jam : 12.00 wib.

KU : baik.

HR : 121 x/menit.
RR : 44 /menit.

S : 35,7°C.
 Jam 16. 00 wib :

KU : baik.

HR : 121 x/ menit.
RR : 44 x/ menit.
S : 35,1 ° C.
2. Menjaga kehangatan bayi dengan tetap memasukkan bayi kedalam
inkubator.
Evaluasi : bayi tetap nyaman dan tidak rewel pada suhu 35,1 °C.

3. Memonitor tetesan infus D10%

Evaluasi : tetesan infus sudah mengalir sesuai advis dokter yaitu

7 tpm.
4. Memberikan injeksi pukul 08.15 wib melalui selang infus.

Evaluasi : injeksi ranitidine 2 x 2mg

5. Memberikan ASI sesuai kebutuhan bayi.

Evaluasi : ASI media kapas dan spuit pada pukul:

08.00 wib: bayi menetek ibu kurang kuat.

09.00 wib: 3 cc.

09.30 wib: 4 cc.

08.00 wib: bayi menetek ibu.

 09.00 wib: 3 cc.

09.30 wib: 4 cc.

6. Menjaga kebersihan bayi.

Evaluasi : BAB dan BAK pukul 09.00 wib, popok bayi sudah
diganti.
7. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan kecukupan nutrisi bayinya
dan mengajari cara menyusui bayi kembar.
Evaluasi : tetap memberikan bayi ASI ekslusif sedikit – sedikit tapi
sering minimal 2 jam sekali dan ibu sudah bisa menyusui
bayi kembar.
8. Mengajari ibu menjaga kehangatan bayinya dan mengajari metode
kanguru.
Evaluasi : ibu menggedong bayi dan memberikan penutup kepala
dan sudah bisa menggunakan metode kanguru untuk menghangatkan
bayinya.
9. Melatih ibu cara menjaga kebersihan bayi.

Evaluasi : ibu selalu mengganti pakaian bayi saat kotor/ basah.

10. Memperbolehkan bayi pulang dan menganjurkan kunjungan ulang 3

hari lagi.
Evaluasi : ibu senang karena bayinya sudah diperbolehkan pulang
dan bersedia kunjungan ulang 3 hari lagi di poliklinik anak
dan perinatologi,