DEKLARASI SEHAT

NAMA : ……………………………………………………………………………………………
KELAS : ……………………………………………………………………………………………
No Absen : ……………………………………………………………………………………………
NO. HP : ……………………………………………………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………

PERNYATAAN
No Pernyataan Keterangan
1. Dalam 14 hari terakhir saya
 Ada anggota keluarga satu rumah yang bergejala/terkonfirmasi YA/TIDAK
Covid-19
 Pernah bersentuhan fisik/berdekatan kurang dari 1 meter dengan YA/TIDAK
orang yang bergejala/terkonfirmasi Covid-19
2. Saya sedang mengalami kondisi di bawah ini:
 Demam, fatigue, myalgia/nyeri otot YA/TIDAK

 Batuk YA/TIDAK

 Kehilangan penciuman/anosmia YA/TIDAK

 Sakit kepala YA/TIDAK

 Sakit tenggorokan YA/TIDAK

 Hidung tersumbat YA/TIDAK

YA/TIDAK
 Sesak nafas
YA/TIDAK
 Diare/anoreksia/mual/muntah
YA/TIDAK
 Hilang pengecapan/ageusia
3. Saya dinyatakan terkonfirmasi Covid-19 YA/TIDAK

*Silahkan coret yang tidak sesuai dengan keadaan!*

Demikian, pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk keselamatan dan kesehatan.

Denpasar, ………………………

(…………………………………….)