Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Nomor Sertifikat :
LPJK/LSP
Jabatan : Ketua Tim Perencanaan dan Pengawasan

CO
Pembangunan/Rehabilitasi/Renovasi/Redesain*)
SMK……………………………
Alamat :

Provinsi :

NT
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Sehubungan dengan Surat Keputusan Kepala SMK…………….. Nomor :
…………………… Tanggal ……………… tentang pengangkatan Tim Perencanaan dan
Pengawasan Pembangunan/Rehabilitasi/Renovasi/Redesain*) SMK………………
dengan ini saya bertanggung jawab terhadap pekerjaan perencanaan dan
pengawasan dari awal sampai pelaksanaan pembangunan selesai sesuai dengan

OH
Surat Keputusan tersebut.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini kami buat dalam rangkap 2
(dua) ditandatangani dan bermeterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

………………,……………..

Meterai 10.000

Nama Terang
……………………………………….

*) coret yang tidak perlu