UPTD PUSKESMAS

FORMULIR
PANCORAN MAS
JL. Pemuda No.2 RT.002/008 Depok. Kec. Pancoran
Mas Kota Depok Jawa Barat ASUHAN GIZI

Nama pasien : Diagnosa :

NO. RM : Usia :

Tgl. Skrining : Jenis Kelamin :

Unit / kamar :

FORMULIR ASUHAN GIZI

Dilakukan Awal Oleh Dietisien

Diagnose Medis :

1. Resiko Malnutrisi berdasarkan hasil skrining oleh perawat, kondisi pasien termasuk kategori:
Resiko ringan (skor MST 0-1)

Resiko sedang (skor MST ≥ 2-3)

Resiko tinggi (skor MST 4-5)

2. Pasien memiliki kondisi khusus :

Ya

Tidak

Pelaksana,

(Dietisien/Ahli Gizi)
 UPTD PUSKESMAS
PANCORAN MAS
JL. Pemuda No.2 RT.002/008 Depok. Kec. Pancoran
Mas Kota Depok Jawa Barat

FORMULIR ASUHAN GIZIFORMULIR ASUHAN GIZI ANAK

– ANAK DAN DEWASA
ASESSMEN GIZI DAN DEWASA
Antropometri
BB : Kg IBU HAMIL : ANAK :
TB/PB : cm LILA : BB/U
IMT : kg/cm ² UMUR : TB/U

Nilai Laboratorium (jika ada)

Pengkajian Fisik
 Penampilan Fisik ( Kurus/ Gemuk/ Normal )
 Ada khilangan masa otot ( Ya/ Tidak )
 Ada kehilangan mengunyah ( Ya/ Tidak )
 Ada kesulita menelan ( Ya/ Tidak )
Riwayat Gizi
Alergi Makanan Ya Tidak Keterangan
 Telur
 Susu sapi & olahan
 Kacang-kacangan
 Gluten/gandum
 Udang/ikan
 Lain-lain
Riwayat Gizi

 Pola Makan :

 Asuhan gizi :

Riwayat Personal
 Suku
 Bahasa yang digunakan :
 Kemampuan Membaca
 Apakah pernah dapat edukasi ( Ya/ tidak)
 Riwayat penyakit : ( Ya/ Tidak )
 Riwayat penyakit keluarga : ( Ya/ Tidak)
 Diagnosa Gizi

Intervensi Gizi

Tujuan : Optimalisasi Status Gizi

Mencukupi asupan makanan >= 80 % dari kebutuhan.

Preskripsi diet :
 Bentuk makanan : Biasa :
Lunak :
 Diet :
 Energi :
 Protein :
 Lemak :
 Karbohidrat :
Jadwal pemberian makan : 3x Makanan Utama, 2x makan selingan/ snack

Monitoring dan Evaluasi

Renacana monitoring dan evaluasi :

1. Antropometri
2. Biokimia
3. Klinik/fisik
4. Asupan makan

Tanda Tangan,

(...........................................)

Dietisien/Ahli Gizi