Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang PRABUMULIH

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 008310010422P000008

*008310010422P000008*
FKTP : PUSKESMAS KEDATON(00831001)

Kabupaten / Kota :
KAB. OGAN KOMERING ULU(0083)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD IBNU SUTOWO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ZURNA Umur : 70 Tahun : 07-Feb-1952

No. Kartu BPJS : 0002938705086 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Necrosis of amputation stump (T87.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

07 April 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Apr-2022

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 11:00, 11:30 - 14:00

dr. DIANA KARTIKA SARY
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 05-Jul-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ZURNA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)