SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

SMA NEGERI 6 KOTA BEKASI

UNTUK KEGIATAN BELAJAR TATAP MUKA

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................................

Pekerjaan : ........................................................................................................................

Alamat : ..,....................................................................................................................

Adalah Orang tua/Wali dari siswa :

Nama : ........................................................................................................................

Kelas : ........................................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................................

Dengan ini “Memberikan Ijin/Tidak Memberikan Ijin” *) Kepada anak saya untuk mengikuti

kegiatan Belajar Mengajar Tatap Muka Tahun Pelajaran 2021/2022 di Sekolah SMA Negeri 6 Bekasi

sesuai dengan jadwal.

Jika tidak mengijinkan, Orang tua/Wali membuat pernyataan diatas materai dengan memberikan

alasan

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

*) Coret yang tidak perlu

Catatan :

1. Wajib mengikuti Standar Operasional Pelayanan (SOP) KBM Tatap Muka Terbatas

2. Pelaksanaan KBM Tatap Muka terbatas mengikuti Prosedur Protokol Kesehatan (Menjaga Jarak,

Mencuci Tangan, Memakai Masker, Menghindari Kerumunan, Mengurangi Mobilitas)

Bekasi, ............ September 2021

Orang Tua Siswa

(.................................................)