PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Data umum
Nama : An. A
Umur : 6 Bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
No. Registrasi :-
Diagnosa medis : Demam
ul :..................
Bila pasien di IGD
Triage pada pukul :.......................
Kategori triage :  P1  P2  P3

Data khusus
Subyektif……………………………………………
Tanggal MRS : ..................................... Pukul :..................
1. Tanggal pengkajian :...................................... Puk
Keluhan utama (chief complaint):.............................................
.....................................................................................................
Riwayat penyakit Sekarang :
Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di
bawa ke RS secara lengkap.

Kasus non trauma(PQRST) :

P : Provoking atau Paliatif
......................................................................................................................................
Q : Qualitas
.......................................................................................................
R : Regio
................................................................................................................................
75
S : Severity
………………………………………………………………................................
T : Time
………………………………………………………………................................

Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research (Data Obyektif)
Intensitas
No Diskripsi
Nyeri
1  Tidak Nyeri  Pasien mengatakan tidak nyeri

 Nyeri  Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

2
Ringan  Pasien nampak gelisah

 Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan / sedang

 Nyeri
3  Pasien nampak gelisah
Sedang
 Pasien mampu sedikit berpartisipasi dlm keperawatan

 Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan / berat

 Pasien sangat gelisah
4  Nyeri Berat
 Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
 Berubah
 Nyeri  Pasien mengataan nyeri tidak tertahankan / sangat berat
5 Sangat  Perubahan ADL yang mencolok ( Ketergantungan ),
Berat putus asa

Menurut Wong Baker (Data Obyektif)

Kasus Trauma (SAMPLE) :

76
 S : Signs and symptom
………………………………………………………………
A : Allergies
……………………………………………………………….
M : Medication
………………………………………………………………..
P : Pertinent medical hystory
………………………………………………………………..
L : Last meal (or medication or menstrual period)
………………………………………………………………..
E : Events surrounding this incident
………………………………………………………………..

Riwayat Penyakit yang pernah diderita :

.....................................................................................................

Riwayat Penyakit Keluarga :

.....................................................................................................
 ya  tidak Jelaskan : ............................................................

2. Obyektif
Keadaan umum :  Baik  Sedang  Lemah

A. AIRWAY
Snoring  Ya  Tidak
Gurgling  Ya  Tidak
Stridor  Ya  Tidak
Wheezing  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Benda asing  Ya  Tidak Sebutkan................
B. BREATHING
Gerakan dada  Simetris  Asimetris
Gerakan paradoksal  Ya  Tidak
Retraksi intercosta  Ya  Tidak
Retraksi suprasternal  Ya  Tidak
Retraksi substernal  Ya  Tidak
Retraksi supraklavikular  Ya  Tidak
Retraksi Intraklavikula  Ya  Tidak

77
 Gerakan diafragma  Normal  Tidak
C. CIRCULATION
Akral tangan dan kaki  Hangat  Dingin
Kualitas nadi  Kuat  Lemah
CRT  < 3 dt  > 3 dt
Perdarahan  Ya  Tidak

D. DISABILITY/STATUS NEUROLOGI
Tingkat kesadaran :
 Alert : sadar dan orientasi baik
 Verbal : respon terhadap suara (sadar tapi bingung atau tidak sadar tapi
berespon terhadap suara
 Pain : tidak sadar tapi berespon terhadap nyeri
 Unresponsive : tidak sadar, tidak ada reflek batuk/
reflek gag
GCS Eye:..... Verbal:..... Motorik:..... Total:........
Pupil :  Isokor  Anisokor
Reaksi terhadap cahaya :  Ya  tidak

E. EXPOSURE/ENVIRONMENT (focus pada area injury)

….......................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

F. FULL OF VITAL SIGN & FIVE INTERVENTIONS

TD :………….mmHg
RR :………….x/menit
Nadi :………x/menit
Suhu :………˚C  Rektal  Oral  Aksiler
MAP :……….mmHg
Infus :………………………………………………..……
Kateter urine :  Terpasang  tidak
Produksi urine : ....................................cc/jam
Warna urine :  Kuning jernih  Keruh  Ada darah
NGT :  Terpasang  tidak
Monitor jantung  Terpasang  tidak
Pulse Oxymetri  Terpasang  tidak

78
 Hasil pemeriksaan laboratorium :
A. Darah Lengkap
Leukosit :......................... ( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit :......................... ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit :......................... ( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin :.......................( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematokrit:..........................( N : 35,0 – 50 gr / dl )
PCV :..........................( N : 35 -50 )

B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :.........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :......................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa elektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

D. Analisa Gas Darah

PH :........................( N : 7,35 – 7,45 )
pCO2 :..................... ..( N : 35 – 45 mmHg )
pO2 :...................... ..( N : 80 – 100 mmHg )
HCO3 :.........................( N : 21 -28 )
SaO2 :.........................( N : >85 )
Base Excess :........................( N : -3 - +3 )

G. GIVE COMFORT
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
H. HISTORY (MIVT)

79
 M : Mechanism
…………………………………………………………………................................
....................................................................................................................................

I : Injuries Suspected
…………………………………………………………………................................
....................................................................................................................................
V : Vital sign on scene
…………………………………………………………………................................
....................................................................................................................................
T : Treatment received
…………………………………………………………………................................
....................................................................................................................................

I. HEAD TO TOE ASSESSMENT

Kepala
Bentuk  Normal  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Rambut dan kulit kepala  Bersih  Kotor
Grimace  Ya  Tidak
Battle’s sign  Ya  Tidak
Mata
Palpebra oedema  Ya  Tidak
Sklera  Ikterik  Kemerahan  Normal
Konjungtiva  Anemis  Kemerahan  Normal
Pupil  Isokor  Anisokor
 Midriasis Ø: mm
 Miosis Ø: mm.
Reaksi terhadap cahaya: ...../......
Racoon eyes  Ya  Tidak

Hidung
Bentuk  Normal  Tidak

80
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Epistaksis  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pernafasan cuping hidung  Ya  Tidak
Terpasang oksigen: ...........lpm
Gangguan penciuman  Ya  Tidak

Telinga
Bentuk  Normal  Tidak
Othorhea  Ya  Tidak
Cairan  Ya  Tidak
Gangguan pendengaran  Ya  Tidak
Luka  Ya  Tidak

Mulut
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Luka  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Muntahan  Ya  Tidak

Leher
Deviasi trakhea  Ya  Tidak
JVD  Normal  Meningkat  Menurun
Pembesaran kelenjar tiroid  Ya  Tidak
Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Pain/nyeri  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak

Thoraks :

81
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak
Gerakan paradoksal  Simetris  Tidak

Paru – paru :
Pola nafas, irama:  Teratur Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul Cheyne Stokes
 Lain-lain:...........
Suara nafas  Vesikuler  Bronkial  Bronkovesikuler
Suara nafas tambahan :
 Ronkhi  Wheezing  Stridor  Crackles
 Lain-lain:..............
Batuk Ya Tidak Produktif Ya Tidak
Sputum: Warna......... Jumlah..................
Bau.................... Konsistensi................

Jantung
Iktus cordis teraba pada ICS..................
Irama jantung  Reguler  Ireguler
S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Bunyi jantung tambahan  Murmur  Gallops Rhitme lain-lain: .........
Nyeri dada  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
 Teraba  hilang timbul  tidak teraba
CVP:  Ada  Tidak ada
Tempat CVP  Subklavia  Brachialis  Femoralis
Pacu jantung  Ada  Tidak ada
Jenis:  Permanen  Sementara

Abdomen

82
Jejas  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Distensi  Ya  Tidak
Massa  Ya  Tidak
Peristaltik usus...........x/menit
Mual  Ya  Tidak
Muntah  Ya  Tidak
Frekuensi............., Jumlah.............cc, warna..............
Pembesarah hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak

Ekstremitas
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Restaint  Ya  Tidak
Kontraktur  Ya  Tidak
Parese  Ya  Tidak
Plegi  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
Teraba  hilang timbul  tidak teraba
Fraktur  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak

Kekuatan otot

Oedema

Kulit
Turgor  Baik  Sedang  Jelek
83
Decubitus  Ada  Tidak Lokasi:…………

Pelvis/Genetalia
Deformitas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak
Kebersihan area genital  Bersih  Kotor
Priapismus  Ya  Tidak
Incontinensia urine  Ya  Tidak
Retensi Urine  Ya  Tidak

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Makan dan
Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi :.......... Pagi :...........
Siang :.......... Siang :...........
Malam :.......... Malam :...........
2 Jenis Nasi :........... Nasi :............
Lauk :........... Lauk :............
Sayur :........... Sayur :............
Minum :.......... Minum/
Infus : ..............
............
3 Pantangan /
Alergi
4 Kesulitan makan
dan minum
5 Usaha untuk
mengatasi
masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Eliminasi BAB
84
 / BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi :........... Pagi :............
Siang :........... Siang :............
Malam :........... Malam :.............
2 Warna
3 Bau
4 Konsistensi
5 Masalah
eliminasi
6 Cara mengatasi
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Istirahat Sebelum Sakit Setelah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi :......... Pagi :.......
Siang :......... Siang :.......
Malam :.......... Malam :.......
2 Gangguan tidur
3 Upaya mengatasi masalah
gangguan tidur
4 Hal yang mempermudah
tidur
5 Hal yang mempermudah
bangun

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Sebelum Setelah Sakit
Personal Hygiene Sakit
1 Frekuensi mencuci
rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frek. Gosok gigi
4 Memotong kuku
5 Ganti pakaian

J. INSPECT OF BACK POSTERIOR

Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
85
 Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
K. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN
Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. ...................................................................................................
2. .....................................................................................................
3. .....................................................................................................
4. .....................................................................................................
5. ..................................................................................................

Kediri, …………….........

(………………………)

86
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :………………
No Rekam Medis : ……………..
Hari Rawat ke : ………...........
NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

87
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien :………………
Dx Medis : ……………..

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF

DX
S:

O:

A:

P:

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :………………
Dx Medis : ……………..
NO
TGL S 0 A P I E PARAF
DX

88
Format Asuhan Keperawatan Keluarga

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga :
Nama :
Pendidikan :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Suku :
No.Telp :
b. Komposisi Keluarga
No. Nama L/P Umur Hub.Klg Pekerjaan Pendidikan

c. Genogram

d. Type Keluarga :
a) Jenis type keluarga :
…………………………………………………………...............................
b) Masalah yang terjadi dengan type tersebut :
.......................................................................................................................
e. Suku Bangsa :
a) Asal suku
bangsa : ...............................................................................................................
.............

89
 b) Budaya yang berhubungan dg
kesehatan : ...........................................................................................................
...................
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan :
..............................................................................................................................
Status Sosial Ekonomi Keluarga :
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah :
......................................................................................................................
b) Penghasilan :
.......................................................................................................................
c) Upaya
lain : ..............................................................................................................
.........
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
.......................................................................................................................
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap
bulan : ...........................................................................................................
............
g. Aktivitas Rekreasi Keluarga :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua) :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya :

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
c. Riwayat kesehatan keluarga inti :
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini :

b) Riwayat penyakit keturunan :

c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga :

N Nam Umu B Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan

o a r B Kesehata (Bcg/Polio/Dp Kesehata Yang

90
 n t n Telah
/Hb/Campak) Dilakuka
n

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :

.......................................................................................................................
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
..............................................................................................................................

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah
:......................................................................................................................
b) Type
rumah : ..........................................................................................................
.............
c) Kepemilikan : ...............................................................................................
.......................
d) Jumlah dan ratio
kamar/ruangan : ............................................................................................
..........................
e) Ventilasi/
jendela : ........................................................................................................
..............
f) Pemanfaatan
ruangan : .......................................................................................................
................
g) Septic tank : ada/tidak ..................
letak ..............................................................................................................
........

91
 h) Sumber air
minum ...........................................................................................................
....
i) Kamar
mandi/WC .....................................................................................................
..........
j) Sampah : ...........................................Limbah RT .....................................
k) Kebersihan
lingkungan : ..................................................................................................
...
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a)

Kebiasaan : ...................................................................................................
....................
b)

Aturan/kesepakatan : ....................................................................................
.......................
c)

Budaya : ........................................................................................................
...............
c. Mobilitas Geografis
Keluarga : ............................................................................................................
..................
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
..............................................................................................................................
e. Sistem Pendukung Keluarga
..............................................................................................................................

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi
Keluarga : ............................................................................................................
..................
b. Struktur Kekuatan
Keluarga : ............................................................................................................
..................
c. Struktur Peran (peran masing-masing anggota keluarga)
..............................................................................................................................
92
 d. Nilai dan Norma Keluarga
..............................................................................................................................

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
...........................................................................................................................
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam
keluarga : ......................................................................................................
.................
b) Interaksi dan hubungan dalam
keluarga : ......................................................................................................
.................
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan
keputusan : .....................................................................................................
....................
d) Kegiatan keluarga waktu
senggang : .......................................................................................................
..................
e) Partisipasi dalam kegiatan
sosial : ............................................................................................................
.............
c. Fungsi perawatan kesehatan
a) Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya :
.......................................................................................................................
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat
:........................................................................................................................
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang
sakit : ..............................................................................................................
...........
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang
sehat : .............................................................................................................
............
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di
masyarakat : ......................................................................................................
.....................
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah
anak : ............................................................................................
93
 b) Akseptor: Ya...............................yang
digunakan.............................lamanya.............................
c) Akseptor : Belum ..........................Alasannya ..............................................
d) Keterangan lain : ............................................................................................
e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang
pangan : ........................................................................................................
...............
b) Pemanfaatan sumber di
masyarakat : ..................................................................................................
.....................

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka
pendek : ...............................................................................................................
.............
b. Stressor jangka
panjang : ..............................................................................................................
...............
c. Respon keluarga terhadap
stressor : ..............................................................................................................
................
d. Strategi
koping : ...............................................................................................................
.........
e. Strategi adaptasi
disfungsional : .....................................................................................................
.....................

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi :
....................................................................................................................................
Upaya lain :
....................................................................................................................................

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Identitas
94
 Nama : .................................................................................................
Umur : .................................................................................................
L/P : .................................................................................................
Pendidikan : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
b. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini
....................................................................................................................................
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya
.................................................................................................................................
d. Tanda-tanda
vital : ..........................................................................................................................
..........
e. Sistem Cardio Vascular
....................................................................................................................................
f. Sistem Respirasi
....................................................................................................................................
g. Sistem Gastrointestinal (GI Track)
....................................................................................................................................
h. Sistem Persyarafan
....................................................................................................................................
i. Sistem Muskuloskeletal
....................................................................................................................................
j. Sistem Genetalia
....................................................................................................................................
IX. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah
kesehatannya : ............................................................................................................
........................
b. Terhadap petugas kesehatan yang
ada : ............................................................................................................................
........

Kediri, ............................................

(...........................................................)

95
 ANALISA DATA

N DATA PROBLEM ETIOLOGI

O

PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

96
 PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosa Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

Kep Total

Sifat masalah :
Skala : Tidak/ kurang sehat 3 1
Ancaman kesehatan 2
Keadaan sejahtera 1
Kemungkinan masalah dapat
diubah : 2 2
Skala : Mudah 1
Sebagian 0
Tidak dapat
Potensial masalah untuk
dicegah : 3 1
Skala : Tinggi 2
Cukup 1
Rendah
Menonjolnya masalah :
Skala :
Masalah berat, harus segera 2 1
ditangani 1
Ada masalah, tetapi tidak 0
perlu ditangani
Masalah tidak dirasakan
TOTAL SKOR

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Prioritas Diagnosa Keperawatan Skor

97
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

DX Keperawatan :
Tujuan Kriteria Hasil/ Intervensi Rasional
Standart
Tujuan
Umum :
Tujuan
Khusus :

IMPLEMENTASI
Dx Keperawatan :
Hari/ IMPLEMENTASI Paraf
Tanggal/waktu

EVALUASI
Dx Keperawatan :
Hari/ Tanggal/ EVALUASI
Waktu

98
99
Format Asuhan Keperawatan Jiwa

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama (inisial) : …………………………….….. (L//P)
Umur : …………………..………….…
Alamat : ……………………………...…
Pendidikan : ...................................................
Agama : ...................................................
Status pernikahan : ...................................................
Dx Medis :……………………………........
Pekerjaan : ………………….…………..…
No RM : ……………………………...…
Tanggal pengkajian : …………………………...……
Tanggal MRS : …………………………..…….

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer…………………………………………………………
……………………………….……………………………..…................
…………………………………………………………...........................
b. Data Sekunder………………………………………………………
………………………………..………………………………..................
……………………………………………………....................................

III. FAKTOR PRESIPITASI

……………………………………………………………............
…………………………………………………………….............
…………………………………………………………….............

10
0
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
Jelaskan :
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan:
…………………………………………………………
……………………………………….…………………
………………………………………………………….
3. a. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan
tumbuh kembang)
 Ya
 Tidak
Jelaskan
…………………………………………………………
…………………………………………………………
……………………………………………………….…
b. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1.Aniaya fisik … … … …
2.Aniaya seksual … … … …
3.Penolakan … … … …
4.Kekerasan dlm keluarga … … … …
5.Tindakan criminal … … … …

Panduan Program Pendidikan Ners FIK IIK Bhakti Wiyata Kediri 76

Jelaskan:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
 Berduka antisipasi
 Berduka disfungsional
 Respon pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan
 Resiko tinggi kekerasan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio,

kultural, spiritual)
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
Masalah Keperawatan :
 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
 Berduka antisipasi
 Berdukadisfungsional
 Respon pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan
 Lain-lain, jelaskan ..................

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Hubungan keluarga :
……………………………………………………..…
………………………………………………………..

Panduan Program Pendidikan Ners FIK IIK Bhakti Wiyata Kediri 77

Gejala :
……………………………………………………..…
Riwayat pengobatan :
……………………………………………..…………
Masalah Keperawatan:
 Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif : kompromi
 Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain, jelaskan ..................

V. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : ……………….
1. Keadaan umum :
………………………………………………….………
………………………………………………….………
………………………………………………….………
2. Tanda vital:
TD : …….mm/Hg N :……..x/m
S :……....°c RR : ……..x/m
3. Ukur :
BB …….kg TB…….cm
4. Keluhan fisik : .....................................................
Masalah Keperawatan :
 Risiko tinggi perubahan suhutubuh
 Defisit Volume Cairan
 Kelebihan Volume Cairan
 Resiko Tinggi terhdap Infeksi
 Risiko Tinggi erhadap Transmisi Infeksi
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan Tubuh
 Perubahan Nutrisi: Lebih dari kebutuhan Tubuh
 Kerusakan Menelan

Panduan Program Pendidikan Ners FIK IIK Bhakti Wiyata Kediri 78

 Perubahan Eliminasi faeses
 Perubahan Eliminasi urine
 Kerusakan integritas kulit
 Lain-lain, jelaskan…………………………..

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

Keterangan Gambar : Jelaskan:

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif : kompromi
 Koping keluarga : potensial untuk pertumbuhan
 Lain-lain, jelaskan...........

2. KonsepDiri
a. Citra tubuh :
………………………………………………………
………………………................................................
b. Identitas :
………………………................................................

Panduan Program Pendidikan Ners FIK IIK Bhakti Wiyata Kediri 79

 ………………………………………………………
………………………………………………………
c. Peran :
………………………................................................
………………………………………………………
………………………………………………………
d. Ideal diri :
………………………………………………………
………………………………………………………
e. Harga diri :
………………………………………………………
………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Pengabaian
 Gangguan citra tubuh
 Gangguan identitas pribadi
 Harga diri rendah kronis
 Harga diri rendah situasional
 Lain-lain, jelaskan..........

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
………………………………………..……………
………………………………………..……………

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

…………………………………………………..…
…………………………………………………..…
…………………………………………………..…
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
…………………………………………………..…
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Masalah Keperawatan :
 Kerusakan komunikasi

Panduan Program Pendidikan Ners FIK IIK Bhakti Wiyata Kediri 80

  Kerusakan komunikasi verbal
 Kerusakan interaksi sosial
 Isolasi sosial
 Lain-lain, jelaskan.............

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
……………………………………………..………
………………………………………………..……
…………………………………………………..…
b. Kegiatan ibadah
…………………………………………………..…
…………………………………………………..…
……………………………………………………..
Masalah Keperawatan:
 Distress spiritual
 Lain-lain, jelaskan..............

VII.STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai Jelaskan:
……………………………………………………….…
…...…………………………………………………..…
……...…………………………………………………..
Masalah Keperawatan:
 Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toileting)
 Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toileting)
 Lain-lain, jelaskan.................

2. Pembicaraan
 Cepat

Panduan Program Pendidikan Ners FIK IIK Bhakti Wiyata Kediri 81

  Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Ketidakmampuan memulai pembicaraan
 Lain-lain………..
Jelaskan:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Masalah Keperawatan:
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain, jelaskan................

3. Aktifitas motorik/Psikomotor Kelambatan :

Hipokinesia,hipoaktifitas

Katalepsi

 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitasserea Jelaskan:
……………………………………………..…………
………………………………………………..………
…………………………………………………..……
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatism
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh Gelisah Katatonik  Reaksi konversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi

Panduan Program Pendidikan Ners FIK IIK Bhakti Wiyata Kediri 82

  Tik  Berjalan kaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif :
 Command automatism Sebutkan………………….

Jelaskan:
…………………………………………………......…
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :
 Risiko tinggi cidera  Intoleransi aktivitas
 Kerusakan mobilitas  Resiko tinggi kekerasan
fisik  Lain-lain, jelaskan..........
 Perilaku kekerasan
 Defisit aktivitas
deversional / hiburan

4. Afek dan Emosi

a. Afek
 Adekuat
 Tumpul
 Dangkal/datar
 In adekuat
 Labil
 Ambivalensi
Jelaskan:
……………………………………………………......
……………………………………………………..…
……………………………………………………..…
Masalah Keperawatan:
 Risiko tinggi cidera
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Kerusakan interaksi sosial
Panduan Program Pendidikan Ners FIK IIK Bhakti Wiyata Kediri 83
 Isolasi sosial
 Lain-lain,

Panduan Program Pendidikan Ners FIK IIK Bhakti Wiyata Kediri 84

jelaskan………………………......................................................................................

b. Emosi
 Merasa Kesepian
 Apatis
 Marah
 Anhedonia
 Eforia
Jelaskan:
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Masalah Keperawatan
 Risiko tinggi cidera
 Ansietas, .....(jelaskan : ringan/sedang/berat/)
 Ketakutan
 Isolasi sosial
 Ketidakberdayaan
 Risiko diri penganiayaan diri
 Risiko tinggi mutilasi diri
 Lain-lain, jelaskan.......................

5. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga Jelaskan:
……………………………………………………….…
………………………………………………………….
……………………………………………………….…
Masalah Keperawatan :

Panduan Program Pendidikan Ners FIK IIK Bhakti Wiyata Kediri 84

  Kerusakan komunikasi
 Kerusakan interaksi sosial
 Isolasi sosial
 Risiko tinggi kekerasan terhadap
oranglain
 Risiko tinggi penganiayaaan diri
 Risiko tinggi mutilasi diri
 Lain-lain,
jelaskan......................................

6. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Depersonalisasi
 Ada
 Tidak ada
Derealisasi
 Ada
 Tidak ada
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :
 Gangguan persepsi sensori : halusinasi (pendengaran,
penglihatan, perabaan , pengecapan, penciuman)
 Lain-lain, jelaskan..........

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir :
Panduan Program Pendidikan Ners FIK IIK Bhakti Wiyata Kediri 85
  Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicaracepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran Bunuh Diri
 Preokupasi
 Pikiran Isolasi sosial
 Ide yang terkait
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia,sebutkan…………..
 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria

Panduan Program Pendidikan Ners FIK IIK Bhakti Wiyata Kediri 86

  Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar pikir
 Kontrol pikir
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:
 Gangguan proses pikir : ........................... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan..........

8. Kesadaran
Compos mentis

 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Hipnosa
 Disosiasi: ……………….
 Gangguan perhatian
Jelaskan:
……………………………………………………….…
………………………………………………………….
Masalah Keperawatan:
 Risiko tinggi cidera
 Gangguan proses pikir, .....(jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

9. Orientasi
 Waktu

Panduan Program Pendidikan Ners FIK IIK Bhakti Wiyata Kediri 87

 Tempat
 Orang
Jelaskan:
…………………………………………….……………
……………………………………………………….…
………………………………………………………….
Masalah Keperawatan:
 Risiko tinggi cidera
 Gangguan proses pikir, .....(jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1
bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia
 Hiperamnesi
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan.....................

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :

Panduan Program Pendidikan Ners FIK IIK Bhakti Wiyata Kediri 88

 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
 Isolasi sosial
 Lain-lain, jelaskan ..........................
12. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
13. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
…………………………......…………………………
………………………………..………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
 Lain-lain, jelaskan ..........................
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total

Panduan Program Pendidikan Ners FIK IIK Bhakti Wiyata Kediri 89

Jelaskan:
…………………………………………..……………
………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :
 Perubahan eliminasi fases
 Perubahan eliminasi urin
 Defisit perawatan diri : ..............(makan, mandi,
berhias, toiletting)
 Lain-lain, jelaskan ..........................
3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan :
………………………………………………...…...…
……………………………………………...………...
Masalah Keperawatan :
 Defisit perawatan diri : .... .....(makan, mandi, berhias,
toiletting)
 Lain-lain, jelaskan ..........................
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
……………………………………………………….…
………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
 Defisit perawatan diri : .... (makan, mandi, berhias,
toiletting)
 Lain-lain, jelaskan ..........................
5. Istirahat dan tidur
 Tidur Siang, Lama : s/d
 Tidur Malam, Lama : s/d
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : ,
Jelaskan:

Panduan Program Pendidikan Ners FIK IIK Bhakti Wiyata Kediri 90

……………………………………………………….…
………………………………………………………….
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Gangguan pola tidur
 Lain-lain, jelaskan ..........................
6. Penggunaan obat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
……………………………………….…………………
……………………………………….…………………
Masalah Keperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Ketidakpatuhan
 Lain-lain, jelaskan ..........................
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan
Sistem pendukung Ya Tidak
Keluarga
Terapis
Teman sejawat Kelompok sosial
Jelaskan :
…………………………………………...………………
……………………………………………...……………
Masalah Keperawatan :
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Lain-lain, jelaskan ..........................
8. Aktifitas dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci Pakaian

Panduan Program Pendidikan Ners FIK IIK Bhakti Wiyata Kediri 91

Pengaturan keuangan
9. Aktifitas di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :
………………………………………………………...…
…………………………………………………………...
Masalah Keperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
 Lain-lain, jelaskan ..........................

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih
 Tehnik relokasi  bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  menghindar
 Olahraga  mencederai diri
 Lain-lainya.............  lainnya…….....
Masalah Keperawatan :
 Koping individu tidak efektif
 Lain-lain, jelaskan ..........................

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
…………………………………………………..……...
……………………………………………………….…
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
…………….………………………........………………
………………………………………….………………

Panduan Program Pendidikan Ners FIK IIK Bhakti Wiyata Kediri 92

 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
………………………………………………………….
………………………………………………………….
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
………………………………………………………….
………………………………………………………….
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
………………………………………………………….
………………………………………………………….
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
……………………………………………………...…..
……………………………………………………….…
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
……………………………………………………..…...
…………………………………………………………
 Masalah lainnya, spesifiknya
…….……………………………………………………
…….……………………………………………………
Masalah Keperawatan :
 Perubahan pemeliharan kesehatan  Enuresis maturasi
 Perubahan pada eliminasi urine  Ketidakberdayaan
 Gangguan konsep diri (Gangguan  Keputusasaan
citra tubuh)  Perubahan peran
 Gangguan konsep diri (Gangguan  Sindrom stress
identitas pribadi) relokasi
 Gangguan konsep diri (Gangguan  Lain-lain,
harga diri) jelaskan....................
 Gangguan konsep diri (Gangguan
harga diri rendah kronis)
 Gangguan konsep diri (Gangguan
harga diri rendah situasional)
 Perilaku mencari bantuan
kesehatan

Panduan Program Pendidikan Ners FIK IIK Bhakti Wiyata Kediri 93

XI. ASPEK PENGETAHUAN
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang suatu hal?
 Penyakit/gangguanjiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan
Jelaskan:
…………………………………………………………..…
…………………………………………………………..…
……………………………………………………..………
Masalah Keperawatan:
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Kurang pengetahuan (tentang ............................)

XII.ASPEK MEDIS
Diagnosis medik : Terapi medik :
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

Panduan Program Pendidikan Ners FIK IIK Bhakti Wiyata Kediri 94

XIV. ANALISA DATA
MASALAH
NO DATA KEPERAWATAN
1. DS:

DO:

2. DS:

DO:

3. DS:

DO:

4. DS:

DO:

XV.POHON MASALAH

Panduan Program Pendidikan Ners FIK IIK Bhakti Wiyata Kediri 95

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ……………………………………………...……….
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
4. .………………………………………………………………

Kediri, ……………………….
Mahasiswa yang mengkaji

NIM : …………………….

Panduan Program Pendidikan Ners FIK IIK Bhakti Wiyata Kediri 96

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

Nama klien :
No RM :
Ruangan :
No Dx Tanggal IMPLEMENTASI EVALUASI
&jam

Panduan Program Pendidikan Ners FIK IIK Bhakti Wiyata Kediri 97

Keterangan :
Cara pendokumentasian :

 Mengacu pada fase fase komunikasi terapeutik

 Pada kolom waktu diisi : Dx. Kep, Tanggal & jam tindakan
 Pada kolom implementasi diisi :
 Fase Oreantasi : Saat evaluasi/ validasi
 Fase kerja : Sesuai tindakan fase kerja
 Fase terminasi : Rencana Tindak Lanjut
 Kolom Evaluasi :
 Evaluasi subyektif & Obyektif
Sesuai hasil evaluasi respon subyektif & obyektif pada fase terminasi
 A : Analisa , Sesuai dengan hasil interaksi terakhir
 P : Planning , terdiri dari P pasien dan P perawat
P pasien : berdasarkan hasil rencana tindak lanjut pada fase terminasi
P perawat : berdasarkan hasil kontrak yang akan datang pada fase terminasi

Panduan Praktek Belajar Klinik 3 S1 Keperawatan IIK Bhakti Wiyata Kediri 98

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANSIA

A. DATA BIOGRAFI
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Pendidikan terakhir :
Agama :
Status perkawinan :
Tinggi badan/berat badan :
Penampilan umum :
Ciri-ciri tubuh :
Alamat :
Orang yang mudah dihubungi :
Hubungan dengan klien :

B. Riwayat Keluarga
…………………………………………………………………………………………………
………………………………......................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Genogram :

Keterangan :

C. Riwayat Pekerjaan
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
D. Riwayat Lingkungan Hidup
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
E. Riwayat Rekreasi
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
F. Sistem Pendukung
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
G. Diskripsi kekhususan
Kebiasaan ritual :

Yang lainnya :

Panduan Praktek Belajar Klinik 3 S1 Keperawatan IIK Bhakti Wiyata Kediri 99

H. Status Kesehatan
Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu :
…………………………………………………………………………………………………
……………………………........................................................................................................
Keluhan utama : ……………………………………………....................................................
Obat-obatan
NO NAMA OBAT DOSIS KET
1
2
3

Status imunisasi :
Alergi :
Obat-obatan :
Makanan :
Faktor lingkungan :
Penyakit yang diderita :

I. Aktivitas Hidup Sehari-hari

Nutrisi :
Eliminasi :
Aktivitas :
Istirahat dan tidur :
Personal hygiene :
Seksual :
Rekreasi :
Psikologis :
 Persepsi klien :
 Konsep diri :
 Emosi :
 Adaptasi :
 Mekanisme pertahanan diri :

J. Tinjauan Sistem Organ

Keadaan umum :…………………………………………….
Tingkat kesadaran : ……………………………………………
GCS : ……………………………………………
Tanda-tanda vital : TD : …..........mmHg RR : ….......x/menit
S : ….............◦C Nadi : ……...x/menit
Sistem Integumen
..........................................................................................................................................................
Hemopoetik
..........................................................................................................................................................
Kepala
..........................................................................................................................................................
Mata
..........................................................................................................................................................
Telinga
..........................................................................................................................................................
Hidung dan sinus
..........................................................................................................................................................

Panduan Praktek Belajar Klinik 3 S1 Keperawatan IIK Bhakti Wiyata Kediri 100
 Mulut dan tenggorokan
..........................................................................................................................................................
Leher
.........................................................................................................................................................
Payudara
.........................................................................................................................................................
Sistem Pernapasan
..........................................................................................................................................................
Sistem kardiovaskuler
..........................................................................................................................................................
Sistem perkemihan
………………………………………………………………………………………………..........
Sistem musculoskeletal
…………………………………………………………………......................................................
Sistem endokrin
…………………………………………………………………......................................................
Sistem imunitas
…………………………………………………………………......................................................
Sistem gastrointestinal
…………………………………………………………………......................................................
Sistem reproduksi
……………………………………………………………………………………………………..
Sistem persyarafan
…………………………………………………………………......................................................
Sistem pengecapan
…………………………………………………………………......................................................
Sistem penciuman
…………………………………………………………………......................................................
K. Data Tambahan
Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ )
= ………………………..............................................................................................................
Mini - Mental State Exam ( MMSE )
= ………………………..............................................................................................................
Depresi Geriatri
= ………………………..............................................................................................................
APGAR Keluarga
= ………………………..............................................................................................................

L. Data Penunjang
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Kediri, ……………..

(……………………....…)

Panduan Praktek Belajar Klinik 3 S1 Keperawatan IIK Bhakti Wiyata Kediri 101
 ANALISA DATA
Nama Klien :…………..
NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

Dx Medis :…………..

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien :………………
Dx Medis : .......................
NO DX KEP TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA
HASIL

Panduan Praktek Belajar Klinik 3 S1 Keperawatan IIK Bhakti Wiyata Kediri 102
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien :………………
Dx Medis : ……………..

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF

DX
S:

O:

A:

P:

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :………………
Dx Medis : ……………..

NO
TGL S 0 A P I E PARAF
DX

Panduan Praktek Belajar Klinik 3 S1 Keperawatan IIK Bhakti Wiyata Kediri 103
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
PENILAIAN UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA
Nama klien : Tanggal :
Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat :

Skor
+ - N Pertanyaan Jawaban
O
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ini ?
( hari, tanggal dan tahun )
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia
sekarang ?
8 Siapa presiden
sebelumnya ?
9 Siapa nama kecil ibu
anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan
tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua
Panduan Praktek Belajar Klinik 3 S1 Keperawatan IIK Bhakti Wiyata Kediri 104
 secara menurun !
Jumlah Kesalahan Total

Keterangan :
Skor Penilaian
0–2 Fungsi intelektual utuh
3–4 Kerusakan intelektual ringan
5–7 Kerusakan intelektual sedang
8 – 10 Kerusakan intelektual berat

a. Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah
dasar.
b. Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di
atas sekolah menengah atas

Panduan Praktek Belajar Klinik 3 S1 Keperawatan IIK Bhakti Wiyata Kediri 105
 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
SKRINING UNTUK MELENGKAPI PENGKAJIAN FUNGSI
SOSIAL
Nama klien : Tanggal :
Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat :
N Uraian Fungsi Skor
O
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman – teman) saya untuk Adaptation
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman –
teman) saya membicarakan sesuatu dengan Partneship
saya dan mengungkapkan masalah dengan
saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman – teman)
saya menerima dan mendukung keinginan Growth
saya untuk melakukan aktivitas atau
kegiatan baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman –
teman) saya mengekspresikan afek dan Affection
berespon terhadap emosi – emosi saya
seperti marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman – teman saya Resolve
dan saya menyediakan waktu bersama –
sama
Keterangan : Total
Penilaian yang dijawab :
Selalu = 2, Kadang – kadang = 1, Hampir
tidak pernah = 0
Total skor
8-10 = fungsi keluarga sehat
4-7 = fungsi keluarga kurang sehat
0-3 = fungsi keluarga sakit
Panduan Praktek Belajar Klinik 3 S1 Keperawatan IIK Bhakti Wiyata Kediri 106
 SKALA DEPRESI GERIATRIK
MENGETAHUI TINGKAT DEPRESI LANSIA

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat :
NO SKALA DEPRESI GERIATRIK YA TIDAK
Apakah anda pada dasarnya puas
1 YA TIDAK
dengan kehidupan anda ?
Apakah anda sudah menghentikan
2 banyak kegiatan dan hal-hal yang YA TIDAK
menarik minat anda ?
Apakah anda merasa hidup anda
3 YA TIDAK
hampa ?
4 Apakah anda sering bosan ? YA TIDAK
Apakah anda biasanya semangat /
5 YA TIDAK
gembira ?
Apakah anda takut jangan-jangan
6 sesuatu yang tidak baik akan terjadi YA TIDAK
pada diri anda ?
Apakah anda biasanya merasa senang /
7 YA TIDAK
bahagia ?
Apakah anda sering merasa tidak
8 YA TIDAK
berdaya ?
Apakah anda lebih suka tinggal di
9 rumah, daripada pergi ke luar dan YA TIDAK
melakukan hal-hal yang baru?
Apakah anda merasa mengalami
10 kesulitan untuk mengingat daripada YA TIDAK
biasanya ?
11 Apakah anda mengganggap sesuatu YA TIDAK
yang luar biasa bahwa anda hidup

107
 sekarang ?
Apakah menurut anda keadaan anda
12 YA TIDAK
sekarang rasanya kurang berharga ?
13 Apakah anda merasa penuh energi ? YA TIDAK
Apakah anda merasa situasi anda
14 YA TIDAK
tanpa harapan ?
Apakah anda merasa bahwa
15 kebanyakan orang lebih berhasil YA TIDAK
daripada anda ?
SKOR TOTAL
KETERANGAN :
Hitung jawaban yang bercetak tebal
a. Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai skor 1
b. Skor 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
c. Skor 10 atau lebih merupakan depresi

108
 INDEKS KATZ
INDEKS KEMANDIRIAN PADA AKTIVITAS
KEHIDUPAN SEHARI-HARI
Nama klien : Tanggal :
Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat :
SKOR KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen,
berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi.
B Kemandirian dalam semua kecuali satu dari
fungsi tersebut.
C Kemandirian dalam semua kecuali mandi dan
satu fungsi tambahan.
D Kemandirian dalam semua kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan.
E Kemandirian dalam semua kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi
tambahan.
F Kemandirian dalam semua kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu
fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi,
tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D,
E, F, dan G.
Keterangan:
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan
aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak melakukan suatu
fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun dianggap
mampu.

109
 MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)
Menguji Aspek Kognitif dan Fungsi Mental

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Pewawancara :
Alamat :

SKOR SKOR
MAX MANULA
ORIENTASI
5 ( ) Sekarang ( hari ), ( tanggal ),
( bulan ), ( tahun ), berapa dan
( musim ) apa ?
5 ( ) Sekarang kita berada dimana : ( jalan
), ( no. Rumah ), ( kota ), ( kabupaten
), ( propinsi )
REGRISTASI
3 ( ) Minta klien menyebutkan nama 3
buah benda, 1 detik untuk tiap benda.
Kemudian mintalah manula
mengulang ke 3 nama tersebut.
Berikan 1 angka untuk tiap jawaban
yang benar. Bila masih salah,
ulanglah penyebutan ke 3 nama
benda tersebut. Sampai ia dapat
mengulangnya dengan benar.
Hitunglah jumlah percobaan dan
catatlah ( misal : bola, kursi, sepatu )
( Jumlah
percobaan ............................)
ATENSI DAN KALKULASI
5 ( ) Hitunglah berturut-turut selang 7
mulai dari 100 ke bawah. 1 angka

110
 untuk tiap jawaban yang benar.
Berhenti setelah 5 hitungan ( 93, 86,
79, 72, 65 ).
Kemungkinan lain, ejalah kata
”dunia” dari akhir ke awal ( a-i-n-u-d
)
MENGINGAT
3 ( ) Tanyakan kembali nama ke 3 benda
yang telah disebutkan di atas.
Berikan 1 angka untuk tiap jawaban
yang benar.
BAHASA
9 ( ) c. Apakah nama benda-benda ini ?
Perlihatkan pensil dan arloji ) ( 2
angka )
d. Ulanglah kalimat berikut : ” Jika,
Tidak. Dan, Atau Tapi ” ( 1
angka )
e. Laksanakan 3 buah perintah ini :
”Peganglah selembar kertas
dengan tangan kananmu, lipatlah
kertas itu pada pertengahan dan
letakkanlah di lantai ( 3 angka )
f. Bacalah dan laksanakan perintah
berikut : ” PEJAMKAN MATA
ANDA ” ( 1 angka )
g. Tulislah sebuah kalimat ( 1
angka )
h. Tirulah gambar ini ( 1 angka )

111
 SKOR
TOTA
L
Tandailah tingkat kesadaran manula
pada garis absis di bawah ini dengan
huruf.
Sadar Somnolen Stupor Koma

Keterangan :
Skor Total : 30
Nilai 24 – 30 : Normal
Nilai 17 – 2 : Mungkin ada gangguan fungsi kognitif
Nilai 0 – 16 : Ada gangguan kognitif

JAM SELESAI : ..................................................

TEMPAT WAWANCARA : ..................................................

112