FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

A. Data Umum

1. Identitas Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga
Umur
Agama
Suku
Alamat dan Telepon
Pekerjaan Kepala Keluarga
Pendidikan Kepala Keluarga

2. Komposisi Keluarga

No Nama J Hub Umur Pendidikan Status imunisasi KET

K .
Dgn BC Polio DPT Hepatitis Campak
KK G
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

Genogram
6. Tipe keluarga

a. Jenis tipe Keluarga

b. Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut

7. Suku bangsa

8. Agama

9. Status sosial ekonomi keluarga

10. Aktifitas rekreasi keluarga

B. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

13. Riwayat keluarga inti

14. Riwayat keluarga sebelumnya

C. Lingkungan

15. Karakteristik rumah

Denah rumah

16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

17. Mobilitas geografis keluarga

18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

19. Sistem pendukung keluarga

D. Struktur keluarga

20. Pola komunikasi keluarga

21. Struktur kekuatan keluarga

22. Struktur peran (formal dan informal)

23. Nilai dan norma keluarga

E. Fungsi Keluarga

24. Fungsi afektif

25. Fungsi social

 26. Fungsi perawatan kesehatan

a. Kemampuan keluarga dalam mengenal masalah kesehatan

b. Kemampuan keluarga dalam mengambil keputusan mengenai tindakan

kesehatan yang tepat.

c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit

d. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat

e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan di

masyarakat.

27. Fungsi reproduksi

28. Fungsi ekonomi

F. Stres dan Koping Keluarga

29. Stres Jangka Pendek dan Panjang

30. Kemampuan keluarga berespons terhadap situasi/stressor

31. Strategi koping yang digunakan

32. Strategi adaptasi disfungsional

G. Pemeriksaan Fisik

H. Harapan Keluarga