PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADUSATUPINTU

AlamatKantor:Jl.PangeranAntasariNo.04 Telp. (0511)4781711 Fax.(0511) 4781886 Banjarbaru 70711

SURATIZINPRAKTIKPERAWAT(SIPP)
Nomor:066/SIPP/DPMPTSP/IV/2021

Yang Bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
PelayananTerpaduSatuPintuKotaBanjarbarumemberikanizinpraktikkepada:

Nama :DINA KHOIRUNNISA' ARINDANI

Tempat,tanggallahir : Kab.Semarang/19Januari1997
Alamat :JL SERAYU SELATAN IIRT06 RW05 UNGARAN
TIMURNomor STRP :1401721203337669

Untuk bekerja sebagai perawat, di RSI SULTAN AGUNG BANJARBARU jl.

AhmadYani KM.17.5 Komplek Kota Citra Graha RT 15 RW 03 Kel. Landasan Ulin Barat
Kec.LiangAnggangBanjarbaru.
SuratIzin PraktikPerawat(SIPP)iniberlakusampaidengan 19Januari2025

Dikeluarkan di
Banjarbaru,PadaTanggal15
April2021

Tembusan:
1. DinasKesehatan PropinsiKalimantan Selatan;
2. Dinas Kesehatan KotaBanjarbaru ;
3. Ketua PPNIKotaBanjarbaru;dan
4. Pertinggal.

DokumeninitelahditandatanganisecaraelektronikmenggunakansertifikatelektornikyangditerbitkanolehBSrE
 NOTADALAM

KepadaYth : KepalaDinasPenanamanModalDanPelayananTerpaduSatuPintu
KotaBanjarbaru
Dari : Kabid.PelayananPerizinan
Tanggal : 15April2021
Perihal : MohonPenandatangananIzinPraktik Perawat

Bersama ini disampaikan permohonan Izin Praktik

Perawat:Nama : DINA KHOIRUNNISA' ARINDANI

Alamat : JL SERAYU SELATAN IIRT06RW05UNGARAN TIMUR

AlamatPraktik :
jl.AhmadYaniKM.17.5KomplekKotaCitraGrahaRT15RW03Kel.La
ndasanUlinBaratKec. LiangAnggangBanjarbaru

Sebagaibahanpertimbanganbersamainiterlampir:

No. Pertimbangan Keterangan

1. BerkasKelengkapan Persyaratan Lengkap dan memenuhi syarat

a. Pas Foto berwarnaterbaru 4x6cm =2 lbr
b. FotocopyKTP
c. FotocopySTRD
d. Fotocopy Ijazah
e. SuratRekomendasidariOrganisasiProfesi
f. SuratKeterangan Sehat dari dokter

Demikiandisampaikan,mohonarahandanputusan.

Kabid PelayananPerizinan

Dra.LindaSeptiana
NIP.196412031992092001

DokumeninitelahditandatanganisecaraelektronikmenggunakansertifikatelektornikyangditerbitkanolehBSrE