FORMAT SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

Format Sasaran Kerja Pegawai Rev: 0

SKP 2021 Jabatan Fungsional dan Struktural
\(Umum)
Bisa digunakan untuk semua ASN, karena isi SKP diiisi secara manual, termasuk untuk Kepala Sekolah, guru, Staf,
juga pegawai di kantor lainnya

2 PERIODE
Jan-Jun 21
Jul-Des 21 Bisa dipakai semua ASN
SKP untuk semua ASN, mudah
digunakan

SKP JAN-JUN 21 Disusun Berdasarkan: SKP Jul-De

Pengukrn Jan-Jun 21
DP 3 Jan-Jun 21
*PP Nomor 30 Tahun 2019 & SE MenpanRB No. 3 / 2021
Prestasi Krj JAN-JUN 21
* Peraturan Pemerintah No: 46 Tahun 2011
* Perka BKN No: 1 Tahun 2013
* Peraturan Bersama Mendiknas dan Kepala BKN Pengukrn Jul
No: 03/V/PB/2010 No: 14 Tahun 2010
* Lampiran I Permenpan dan RB No: 16 Tahun 2009 DP 3 Jul-D
Prestasi Krj J
Petunjuk Video
Petunjuk Mengisi Online
Integrasi Penilaian
KONSULTASI (085246113543) Kinerja PNS Jan-De
caramudah1220@gmail.com
ev: 00
uru, Staf,

SN

SKP Jul-Des 21

engukrn Jul-Des 21

DP 3 Jul-Des 21

restasi Krj Jul-Des 21

si Penilaian Prestasi
PNS Jan-Des 2021
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama ABDUL RAZAK SURYA PUTRA, SE 1 Nama SAFRIANTONI, S.Sos
2 NIP 19810513 200112 1 004 2 NIP 19730913 200003 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I (III/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I (III/b)
4 Jabatan Kepala Seksi Pendayagunaan Sumber Daya Alam Dan Teknologi Tepat Guna 4 Jabatan Penelaah Data Sumber Daya Alam
5 Unit Kerja Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa 5 Unit Kerja Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN KUAL/
AK KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Mengumpulkan dan Mengklasifikasikan Data kegiatan SDA sesuai dengan prosedur dan ketentuan yg be 0 0 36 Dokumen/Laporan 100 6 bulan -
2 Mengelompokkan surat atau dokumen menurut jenis dan sifatnya sesuai dengan prosedur dan ketentu 0 0 72 Dokumen 100 6 bulan -
3 Mendokumentasikan surat atau dokumen sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku agar terti 0 0 60 Dokumen 100 6 bulan -
4 Menyusun laporan kegiatan 0 0 60 Dokumen 100 6 bulan -
5 Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan Atasan 0 0 72 Dokumen/Laporan 100 6 bulan
Laporan 100 6 bulan

0 Sertifikat/Piagam 100 6 bulan -

0 1. Surat Tugas 2.Laporan deskripsi hasil pelatihan 3.Sertifikat

100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan

15 0 Kegiatan 100 6 bulan -

9 0 Kegiatan 100 6 bulan -

6 0 Kegiatan 100 6 bulan -

3 0 Kegiatan 100 6 bulan -

2 0 Kegiatan 100 6 bulan -

1 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0.15 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0.2 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0.1 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0.1 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan
0.2 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0.2 0 Kegiatan 100 6 bulan -
 0 Kegiatan 100 6 bulan

4 0 Kegiatan 100 6 bulan -

3 0 Kegiatan 100 6 bulan -

2 0 Kegiatan 100 6 bulan -

1 0 Kegiatan 100 6 bulan -

4 0 Kegiatan 100 6 bulan -

2 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

2 0 Kegiatan 100 6 bulan -

1.5 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

2 0 Kegiatan 100 6 bulan -

1.5 0 Kegiatan 100 6 bulan -

1 0 Kegiatan 100 6 bulan -

 0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan

6 0 Kegiatan 100 6 bulan -
3 0 Kegiatan 100 6 bulan -
1 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan

1.5 0 Kegiatan 100 6 bulan -

1 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0.5 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan
3 0 Kegiatan 100 6 bulan -
1.5 0 Kegiatan 100 6 bulan -

1 0 Kegiatan 100 6 bulan -

1.5 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan
4 0 Kegiatan 100 6 bulan -
2 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
4 0 Kegiatan 100 6 bulan -
2 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan
2 0 Kegiatan 100 6 bulan -
1 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
2 0 Kegiatan 100 6 bulan -
1 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
2 0 Kegiatan 100 6 bulan -
1 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan

1 0 Kegiatan 100 6 bulan -

1 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

 0 Kegiatan 100 6 bulan

15 0 Kegiatan 100 6 bulan -

10 0 Kegiatan 100 6 bulan -

5 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0.17 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0.08 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0.08 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
1 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0.75 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
1 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0.75 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0.04 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0.04 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan
3 0 Kegiatan 100 6 bulan -
2 0 Kegiatan 100 6 bulan -
1 0 Kegiatan 100 6 bulan -
1 0 Kegiatan 100 6 bulan -

Jumlah Angka Kredit 0.000

Pejabat Penilai, Kota Bangun, 2 Januari 2021

Kepala Seksi Pendayagunaan Sumber Daya Alam Dan Teknologi Tepat Guna Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ABDUL RAZAK SURYA PUTRA, SE SAFRIANTONI, S.Sos

NIP. 19810513 200112 1 004 NIP. 19730913 200003 1 002
Ke Depan
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari 2021 s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISAS
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN Angka KUAL/ Angka
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA KUANT/ OUTPUT
Mengumpulkan dan Mengklasifikasikan Data kegiatan SDA Kredit MUTU Kredit
1 Dokumen/ Dokumen/
sesuai dengan prosedur dan ketentuan yg berlaku untuk 0.000 0 36
Laporan
100 6 bulan - 0 36
Laporan
keperluan penyelesaian pekerjaan
2 Mengelompokkan surat atau dokumen menurut jenis dan
sifatnya sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang 0.000 0 72 Dokumen 100 6 bulan - 0 68 Dokumen
berlaku agar memudahkan pendistribusian
3 Mendokumentasikan surat atau dokumen sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku agar tertib 0.000 0 60 Dokumen 100 6 bulan - 0 56 Dokumen
administrasi
4
Menyusun laporan kegiatan 0.000 0 60 Dokumen 100 6 bulan - 0 55 Dokumen

5 Dokumen/ Dokumen/
Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan Atasan 0.000 0 72
Laporan
100 6 bulan - 0 69
Laporan

Pejabat Penilai, Kota Bangun, 30 Juni 202

Pegawai Negeri Sipil Yang Di

ABDUL RAZAK SURYA PUTRA, SE SAFRIANTONI, S.Sos

NIP. 19810513 200112 1 004 NIP. 19730913 200003 1 00
ALISASI NILAI
PENGHITU-
KUAL/ NGAN CAPAIAN
WAKTU BIAYA
MUTU SKP
100 6 bulan - 276.00 92.00

94.444 6 bulan - 264.89 88.30

93.333 6 bulan - 262.67 87.56

91.667 6 bulan - 259.33 86.44

95.833 6 bulan - 267.67 89.22

88.70
Baik

ni 2021
ang Dinilai

.Sos
03 1 002
Ke Depan

276
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai ATAS KEBERATAN
88.70 x 60% 53.22
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 83 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 87 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 414

8. Nilai rata – rata 82.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
9. Nilai Perilaku PENILAI ATAS KEBERATAN
82.80 x 40% 33.12
Kerja
86.34

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KER

PEGAWAI NEGERI SIPI
Kementrian ../Dinas JANGKA WAKTU P
Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa BULAN
YANG DINILAI
1.

a.      N a m a SAFRIANTONI, S.Sos

b.      N I P 19730913 200003 1 0

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Juni 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I (II

d.      Jabatan/Pekerjaan Penelaah Data Sumbe

e.      Unit Organisasi Dinas Pemberdayaan

ABDUL RAZAK SURYA PUTRA, SE
NIP. 19810513 200112 1 004
PEJABAT PENILAI
2.

a.      N a m a ABDUL RAZAK SURYA

10. DITERIMA TANGGAL, 1 Juli 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19810513 200112 1 0

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK. I (III/d)

Kepala Seksi Penday

d.      Jabatan/Pekerjaan Teknologi Tepat Guna
SAFRIANTONI, S.Sos
NIP. 19730913 200003 1 002
e.      Unit Organisasi Dinas Pemberdayaan

ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 5 Juli 2021 3.
 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a MISRALIATI, S.Sos

b.      N I P 19651019 198603 1 0

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I / IV b

MISRALIATI, S.Sos
NIP. 19651019 198603 1 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelaya

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabu

Ke Depan
 Ke Depan
APAN PEJABAT PENILAI
EBERATAN

Tanggal, ………………….

USAN ATASAN PEJABAT

I ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
: Januari s/d 30 Juni 2021
G DINILAI

SAFRIANTONI, S.Sos

19730913 200003 1 002

Penata Muda Tk. I (III/b)

Penelaah Data Sumber Daya Alam

Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa

BAT PENILAI

ABDUL RAZAK SURYA PUTRA, SE

19810513 200112 1 004

Penata TK. I (III/d)

Kepala Seksi Pendayagunaan Sumber Daya Alam Dan

Teknologi Tepat Guna

Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa

AN PEJABAT PENILAI
MISRALIATI, S.Sos

19651019 198603 1 001

Pembina Tk. I / IV b

Kepala Bidang Pelayanan dan Sumber Daya

Dinas Kesehatan Kabupaten ….

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama ABDUL RAZAK SURYA PUTRA, SE Nama SAFRIANTONI, S.Sos
NIP 19810513 200112 1 004 NIP 19730913 200003 1 002
Pangkat / Gol. Ruang Penata TK. I (III/d) Pangkat / Gol. Ruang Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan Kepala Seksi Pendayagunaan SumberJabatan Penelaah Data Sumber Daya Alam
Unit Kerja Dinas Pemberdayaan Masyarakat da Unit Kerja Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa
Tanggal
Penilaian 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 88.70
b. Prilaku Kerja Pegawai 82.80
NILAI PRESTASI KERJA
(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja) PNS 86.34

Kota Bangun
Kota Bangun, 30 Juni 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

ABDUL RAZAK SURYA PUTRA, SE SAFRIANTONI, S.Sos

NIP. 19810513 200112 1 004 NIP. 19730913 200003 1 002
KE DEPAN
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama 1 Nama drg. Darman
2 NIP 19681012 200604 1 016 2 NIP 19680721 200003 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I (III/b) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Iva
4 Jabatan Bidan 4 Jabatan Kepala Puskesmas
5 Unit Kerja Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa 5 Unit Kerja
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN KUAL/
AK KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Mempersiapkan Pelayanan kebidanan 0.001 0.35 350 Kegiatan 100 6 bulan -
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 2 250 Kegiatan 100 6 bulan -
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 0.12 60 Kegiatan 100 6 bulan -
4 Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 2.32 290 Laporan 100 6 bulan -
5 Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.002 0.1 50 Laporan 100 6 bulan
0 Laporan 100 6 bulan

0 Sertifikat/Piagam 100 6 bulan -

0 1. Surat Tugas 2.Laporan deskripsi hasil pelatihan 3.Sertifikat

100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

 0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
Jumlah Angka Kredit 4.890

Kota Bangun, 1 Juli 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

0 drg. Darman
NIP. 19681012 200604 1 016 NIP. 19680721 200003 1 002
Ke Depan
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN Angka KUAL/ Angka KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
Kredit MUTU Kredit MUTU
1 Mempersiapkan Pelayanan kebidanan 0.001 0.35 350 Kegiatan 100 6 bulan - 0.349 349 Kegiatan 99.71429 6 bulan -
Mengelompokkan surat atau dokumen menurut jenis dan
2
sifatnya sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang 0.008 2 250 Kegiatan 100 6 bulan - 2 250 Kegiatan 100 6 bulan -
berlaku agar memudahkan pendistribusian
3 Mendokumentasikan surat atau dokumen sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku agar tertib 0.002 0.12 60 Kegiatan 100 6 bulan - 0.12 60 Kegiatan 100 6 bulan -
administrasi
4
Menyusun laporan kegiatan 0.008 2.32 290 Laporan 100 6 bulan - 2.32 290 Laporan 100 6 bulan -

5
Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan 0.002 0.1 50 Laporan 100 6 bulan - 0.1 50 Laporan 100 6 bulan -
Atasan
0 0 0 Laporan 100 6 bulan - 0 0 Laporan 0 bulan -

1. Surat
Sertifikat/
0 0 0 Sertifikat/Piagam
1. Surat Tugas 100 6 bulan - 0 0
Tugas 0 bulan -
Piagam
2.Laporan 2.Laporan
0 0 0 deskripsi hasil 100 6 bulan - 0 0 deskripsi 0 bulan -
pelatihan hasil
3.Sertifikat pelatihan
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan
3.Sertifikat 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
 0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
Jumlah Angka Kredit 4.890 4.889

Kota Bangun, 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

0 drg. Darman
NIP. 19681012 200604 1 016 NIP. 19680721 200003 1 002
 Ke Depan

NILAI
PENGHITU-
NGAN CAPAIAN
SKP
275.43 91.81
275.42857

276.00 92.00

276.00 92.00

276.00 92.00

276.00 92.00

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

0.00
0.00
91.96
Sangat Baik
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai ATAS KEBERATAN
91.96 x 60% 55.18
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 109 (Baik)

2. Komitmen 108 (Baik)

3. Inisiatif Kerja 108 (Baik)

4. Kerjasama 108 (Baik)

b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan 110 (Sangat Baik)
Tanggal, ………………….
6. Jumlah 543

7. Nilai rata – rata 108.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
8. Nilai Perilaku PENILAI ATAS KEBERATAN
108.60 x 40% 43.44
Kerja
98.62

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KE
PEGAWAI NEGERI SIP
Kementrian ../Dinas Pendidikan JANGKA WAKTU
Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa BULAN
PEGAWAI YANG DINILAI
1.

a.      N a m a 0

b.      N I P 19681012 200604 1

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I (

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan

e.      Unit Organisasi Dinas Pemberdayaan

drg. Darman
NIP. 19680721 200003 1 002
PEJABAT PENILAI KINERJA
2.

a.      N a m a drg. Darman

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2022
PEGAWAI YANG DINILAI
b.      N I P 19680721 200003 1

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Iva

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

0
NIP. 19681012 200604 1 016
e.      Unit Organisasi 0

ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2022 3.
 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Dr. H. Ahmad Ridan

b.      N I P 19651019 198603 1

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I / IV b

Dr. H. Ahmad Ridani, MM
NIP. 19651019 198603 1 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pendi

e.      Unit Organisasi Kantor Kementrian /

Ke Depan
 Ke Depan
APAN PEJABAT PENILAI
EBERATAN

Tanggal, ………………….

USAN ATASAN PEJABAT

I ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
: Juli s/d 31 Desember 2021
AWAI YANG DINILAI

19681012 200604 1 016

Penata Muda Tk. I (III/b)

Bidan

Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa

BAT PENILAI KINERJA

drg. Darman

19680721 200003 1 002

Pembina Iva

Kepala Puskesmas

AN PEJABAT PENILAI
Dr. H. Ahmad Ridani, MM

19651019 198603 1 001

Pembina Tk. I / IV b

Kepala Bidang Pendidikan Menengah

Kantor Kementrian / Dinas Pendidikan

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama 0 Nama drg. Darman
NIP 19681012 200604 1 016 NIP 19680721 200003 1 002
Pangkat / Gol. Ruang Penata Muda Tk. I (III/b) Pangkat / Gol. Ruang Pembina Iva
Jabatan Bidan Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa Unit Kerja 0
Tanggal
Penilaian 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 91.96
b. Perilaku Kerja Pegawai 108.60
NILAI PRESTASI KERJA PNS
(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja) 98.62

c. Ide Baru 2.00

NILAI AKHIR
(Nilai Kiner PNS + Ide Baru) 100.62

Kota Bangun
Kota Bangun, 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

0 drg. Darman
NIP. 19681012 200604 1 016 NIP. 19680721 200003 1 002
KE DEPAN
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama 0 Nama drg. Darman
NIP 19681012 200604 1 016 NIP 19680721 200003 1 002
Pangkat / Gol. Ruang Penata Muda Tk. I (III/b) Pangkat / Gol. Ruang Pembina Iva
Jabatan Bidan Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa Unit Kerja 0
Tanggal Integrasi Kerja
Penilaian 31 Desember 2021

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

Januari - Juni 52.0
Juli - Desember 50.31
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 102.34
PREDIKAT
PREDIKAT Baik
102 ada 102ada
Kota Bangun
Kota Bangun, 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

0 drg. Darman
NIP. 19681012 200604 1 016 NIP. 19680721 200003 1 002
KE DEPAN