S DENGAN
ABDOMINAL PAIN SUSP APENDIKSITIS DI RUANG TUNJUNG
B1 TANGGAL 06-07 DESEMBER TAHUN 2021
OLEH :
A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 06/12/2021 pukul 10.00 WITA di Ruang
interna Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karangasem dengan metode observasi,
wawancara, pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam medis)
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak
tadi pagi disertai mual dan demam
c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan tidak ada kesulitan saat bernafas.
Saat Pengkajian : t.a.k (tidak ada keluhan)
3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan eliminasi
seperti BAB dan BAK
Saat Pengkajian : BAB frekuensi (1x/hari), teratur, konsistensi
lembek,Warna kuning, bau khas feses, tidak ada
darah/lendir , tempat di WC, BAK frekuensi (4-5x/hari),
warna (kuning), bau khas urine,jumlah/volume
(200cc/kencing), lancar, nyeri saat kencing,
14) Ibadah
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan beragama Hindu dan pasien
mengatakan sering sembahyang sesuai waktunya
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : composmentis/sadar penuh,
b) Bangun Tubuh : sedang
c) Postur Tubuh : tegak
d) Cara Berjalan : terganggu, pasien tampak berjalan berhati-hati dan
membungkuk sambal memegangi perut kanan bawah,
gerak motoric pasien normal
e) Keadaan Kulit : Warna kulit normal, turgor elastis, kebersihan kulit terja
Ja dengan baik, luka dan granulasi tidak ada
2) Kepala
Kulit kepala bersih, rambut hitam, lurus dan bersih, nyeri tekan, luka tidak ada
3) Mata
Konjungtiva merah muda, sklera putih, reflex pupil baik
4) Hidung
Bentuk hidung simetris, secret tidak ada, deviasi septum tidak ada, penciuman
normal
5) Telinga
Kedua telingasimetris, secret tidak ada, nyeri tekan padatelinga tidak ada,
pendengaran normal
6) Mulut
Mukosa bibir lembab, gusi tidak berdarah, gigi lengkap, stomatitis tidak ada,
lidah bersih, tonsil normal
7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : baik/normal
b) Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, pembesaran kelenjar
parotis tidak ada, pembengkakan kelenjar tiroid, deviasi trakea,
serta massaau tumor tidak ada.
8) Thorax
a) Inspeksi : Bentuk simetris, Gerakan dada bebas, payudara simetris,
bengkak, lukaserta nyeri tekan tidak ada
9) Abdomen
a) Inspeksi : distensi abdomen tidak ada, ascites tidak ada, luka tidak ada
b) Auskultasi : Peristaltik usus 8x/mnt
c) Palpasi :Hepatomegali tidak ada, nyeri tekan pada perut kanan bawah
(+) , distensi abdomen tidak ada
d) Perkusi : tympani
12) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
Pergerakan bebas, deformitas tidak ada, oedema tidak ada, cyanosis serta
clabing finger tpada ujung kuku tidak ada
b) Ektremitas Bawah
Pergerakan bebas, deformitas tidak ada, oedema tidak ada, cyanosis serta
clabing finger tpada ujung kuku tidak ada
Kekuatan Otot
55555 55555
55555 55555
e. Pemeriksaan Penunjang
1) USG dengan hasil apendikcitis
2) Laboratorium
No Hari/Tangga Jenis Hasil Satuan Nilai Normal
. l/Jam Pemeriksaan Pemeriksaan
Lab
Hematokrit 40 % 35-45
a. Analisa data
d. Analisa Masalah
1. Nyeri akut
P : Nyeri
E : Agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiksitis)
S : Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk, tidak mampu berjalan dengan tegak karena
nyeri yang dirasakannya,Pasien mengatakan skala nyeri 4 dari 0-10
skala nyeri yang diberikan, Pasien tampak memegangi perut kanan
bawah, Pasien tampak membungkuk saat berjalan sambil
meringis, Pasien tampak berusaha melokalisir nyeri dengan cara
membungkuk saat berjalan
P : Ansietas
E : Kurang terpapar informasi
S : pasien mengatakan cemas dengan keadaannya, nyeri yang dirasakan
terus menerus, Pasien mengatakan takut kalau sampai menjalani
operasi, Ekspresi wajah pasien tampak cemas, Pasien bertanya-tanya
tentang penyakitnya
3. Hipertermi
P : Hipertermi
E : inflamasi usus
S : Pasien mengatakan badannya terasa panas, kulit tampak kemerahan,
teraba hangat, S : 38,50C, N : 95x/mnt, R : 25x/mnt, TD : 130/80 mmHg
2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiksitis )
ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah yang
dirasakan seperti tertusuk-tusuk, tidak mampu berjalan dengan tegak
karena nyeri yang dirasakannya,Pasien mengatakan skala nyeri 4 dari 0-
10 skala nyeri yang diberikan, Pasien tampak memegangi perut kanan
bawah, Pasien tampak membungkuk saat berjalan sambil meringis, Pasien
tampak berusaha melokalisir nyeri dengan cara membungkuk saat berjalan
Perencanaan
a. Prioritas masalah
1. Nyeri akut
2. Hipertermi
3. Ansietas
4. Implementasi
DO :
- Pasien tampak
meringis
memegangi perut
kanan bawah
- Pasien tampak
berjalan
membungkuk dan
berusaha
melokalisasi nyeri
dengan posisi
membungkuk
DS :-
10.20 wita 1,2 2. Monitor tanda-
tanda vital DO :
S : 38,5ºC, N :
95x/mnt/ R :
25x/mnt, TD :
130/80 mmHg
10.30 wita 1,2/3 3. Memonitor tanda-
DS :
tanda ansietas baik - Pasien
verbal maupun non mengatakan
verbal cemas dengan
keadaannya,
nyeri yang
dirasakan tidak
berkurang
- Pasien bertanya-
tanya tentang
penyakitnya dan
prosedur yang
akan dilakukan
untuk
menangani
penyakitnya
- Pasien
mengatakan
takut kalau
sampai harus
operasi
DO :
- Pasien tampak
cemas,
kebingungan
10.45 wita 3 4. Menjengarkan DS :
keluhan pasien - Pasien
mengatakan
lebih tenang
dengan penuh setelah
perhatian menceritakan
masalahnya
kepada petugas
- Pasien
mengatakan
takut menjalani
operasi
DO :
- Pasien tampak
lebih tenang
DS :
1,2 - Pasien
11.30 wita
7. Mengidentifikasi
mengatakan nyeri
factor-faktor yang
bertambah bila
dapat memperberat
pasien mengubah
dan memperingan
posisi dan
nyeri
berkurang bila
melokalisasi nyeri
dengan istirahat
dan
membungkukkan
badan
DO :
- Pasien tampak
berusaha
mempertahankan
posisinya untuk
mengurangi nyeri
12.00 wita 1,2 8.Menciptakan DS:
lingkukngan pasien pasien
yang dingin mengatakan lebih
nyaman
DO :
Pasien tampak
lebih tenang
DO :
- Pasien tampak
mengganti
pakainnya
dengan yang
longgar
- Pasien tampak
lebih nyaman
DO:
Pasien bertanya
tentang tehnik
farmakologi yang
dapat digunakan
untuk mengurangi
nyeri
DO :
- Pasien tampak
antusias
mengikuti tehnik
farmakologi
yang diberikan
- Pasien tampak
mengulang
setiap gerakan
dengan benar
- Pasien tampak
lebih rileks
13.30 wita 12. Melakukan DS :
1,2
kolaborasi dalam - Pasien
pemberian mengatakan
sudah minum
analgetic dan
obat yang
antipiretik
diberikan
petugas
- Pasien
mengatakan
tidak memiliki
Riwayat alergi
obat
DO :
- Obat sudah
diminum, reaksi
alergi tidak ada
14.00 wita
1,2,3 13 Memonitor tanda- DS:-
tanda vital
DO :
- S : 37,5 ®C, N :
80x/mnt/ R :
20x/mnt/ TD :
120/80 MmHg
DS :
Selasa, 1 1 Memonitor respon
- Pasien
07Desember nyeri pasien
mengatakan
2021, pukul
masih nyeri
10.00 wita
- Pasien
mengatakan nyeri
hanya berkurang
bila pasien
melokalisasi nyeri
dengan posisi
membungkuk dan
melakukan tehnik
nonfarmakologi
- Pasien
mengatakan skala
nyeri 3 dari 0-10
skala nyeri
diberikan
DO :
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tamopak
berulang-ulang
melakukan tehnik
nonfarmakologi
5. Evaluasi