EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Ada kesesuaian antara Brosur, flyer, dsb
dan jadwal pelayanan. (sesuai dengan media informasi yang
ditetapkan oleh puskesmas) dg SK
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada SK, Panduan, SOP dan ada bukti
dengan masyarakat. kegiatan menjalin komunikasi dengan
masyarakat melalui Lokmin Lintas Sektor,
Musrenbang, SMD, MMD (UMAN)
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada Analisa data Hasil-hasil identifikasi
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kebutuhan dan harapan masyarakaat yang
survei atau kegiatan lainnya. dikumpulkan melalui kegiatan survei
dan/atau kegiatan lain
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun 1. Ada rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK.
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat 2.
Ada pertemuan dengan lintas program dan
dengan melibatkan masyarakat dan sektor lintas sektor melalui SMD dan MMD.
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, 1. Ada dokumen rencana, memuat visi, misi,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara fungsi dan tugas pokok puskesmas yang
menjadi dasar dalam penyusunan rencana.
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, Pada rapat penyusunan rencana, kepala
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas puskesmas menjelaskan kembali tentang
visi,misi, fungsi dan tugas pokok puskesmas
2. Ada dokumen
UMAN (Undangan, Materi, Absen dan
Notulen )
Jumlah
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Belum dilakukan Hasil-hasil perbaikan Lakukan perbaikan inovatif (proses PDCA) yang dapat
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu inovatif (proses PDCA) dapat berupa berupa perubahan mekanisme kerja dan/atau
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan perubahan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu/kinerja
kepada pengguna pelayanan. penggunaan tehnologi untuk perbaikan pelayanan
mutu/kinerja pelayanan
Jumlah
Jumlah
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Tidak ada kebijakan untuk melakukan revisi Buat kebijakan revisi rencana operasional
terhadap perencanaan operasional jika rencana operasional
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada Kebijakan, panduan, SOP komunikasi
kemudahan akses masyarakat terhadap dengan masyarakat
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Ada bukti media komunikasi yang
dan pelaksana untuk membantu pengguna disediakan dan rekam bukti adanya
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. dengan pengelola dan/atau pelaksana
Jumlah
Kriteria 1.2.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada kejelasan jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Belum ada bukti jadwal pelaksanaan Kumpulkan dokuemen bukti (UMAN) bahwa jadwal
bersama. kegiatan disepakati bersama. pelaksanaan kegiatan di dalam gedung dan di luar
gedung disepakati bersama
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada Pedoman/panduan tata naskah namun Lakukan pendokumentasian prosedur dan pencatatan
kegiatan didokumentasikan. bukti pendokumentasian prosedur dan kegiatan sesuai Pedoman/panduan tata naskah
pencatatan kegiatan masih kurang
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Dilakukan kajian terhadap masalah- Lakukan koreksi dan preventif terhadap masalah-
spesifik yang ada dalam proses masalah spesifik yang ada dalam proses masalah spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas.
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi Puskesmas, namun belum dilakukan Buatkan FMEA
dan pencegahan agar tidak terulang kembali koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada hasil kajian dan tindak lanjut thd Lakukan kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses masalah-masalah yang potensial terjadi yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan dalam penyelenggaran pelayanan (bukti serta buat bukti pembahasan masalah potensial, dan
upaya pencegahan. pembahasan masalah potensial, dan bukti bukti proses penyusunan register risiko
proses penyusunan register risiko baru
sebagian)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring Lengkapi bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta
dilakukan dengan tertib dan akurat agar Puskesmas, serta tindak lanjutnya belum tindak lanjutnya
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. lengkap
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi Lengkapi bukti materi pada pelaksanaan pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan kepada masyarakat tentang kegiatan program informasi kepada masyarakat tentang kegiatan program
pihak terkait. dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian
pemberian informasi apakah sesuai informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten
kebutuhan dan konsisten. Namun bukti
materi informasi belum ada
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Dilakukan perbaikan proses alur kerja Lakukan proses PDCA pada perbaikan proses alur
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi untuk meningkatkan efesiensi agar dapat kerja untuk meningkatkan efesiensi agar dapat
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan memenuhi kebutuhan dan harapan memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna
pengguna pelayanan namun tidak melalui pelayanan
proses PDCA
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika dengan penanggung jawab
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SK, panduan , dan SOP koordinasi serta
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan bukti pelaksanaannya
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga administrasi, dan dukungan tehnologi
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, sehingga pelaksanaan pelayanan minimal
tidak terjadi penyimpangan maupun dari kesalahan, tidak terjadi
keterlambatan. penyimpangan maupun keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Pelaksana kegiatan mendapat dukungan
pimpinan Puskesmas dari pimpinan Puskesmas
Jumlah
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada bukti tindak lanjut penilaian dalam
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya bentuk perbaikan kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Belum semua Upaya ( UKM) ditetapkan Buat ketetapan indikator pada semua upaya
penilaian kinerja indikator kinerjanya pelayanan yang ada di Puskesmas
(Admen,UKM,UKP)
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Ada bukti capaian dinilai kemudian
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai disajikan Melalui Lokmin Bulanan untuk
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas mengetahui permasalahannya, dianalisa,
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas dan disusun rencana tndak lanjutnya.
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Ada rencana monitoring dan penilaian Lakukan monitoring dan penilaian kinerja dengan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan kinerja, hasil dan tindak lanjutnya namun menggunakan instrumen monitoring dan indikator
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya belum dilaksanakan secara periodik yang sudah disusun terlebih dahulu, pembahasan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas hasil dan tindak lanjutnya dilakukan dengan
membandingkan capaian dengan target sesuai
instrumen dan indikator yang ditetapkan
Jumlah
10
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen P
Puskesmas : Jati Datar (P1805101201)
Kab./Kota : Lampung Tengah
Tanggal Survei : 29 - 31 Agustus 2018
Surveior : Syahrir, SE.,S.Kep.,Ners.,M.Kep
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Ada SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas serta bukti pelaksanaannya ada
REKOMENDASI
10
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Laksanakan Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan
puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap
lingkungan dan tindak lanjutnya
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Libatkan semua staf puskesmas dalam penyusunan peraturan
internal
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Ada SK Kebijakan mutu dan tata nilai namun belum disusun secara
bersama dengan lintas program dan lintas sektor
Ada SK tim audit, ada program kerja Audit dan kerangka acuan
kegiatan audit.
REKOMENDASI
Laksanakan Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen,
bukti evaluasi terhadap tindak lanjut yang akan dilakukan
REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
Liibatkan lintas sektor dan lintas program serta pengguna layanan
di dalam penyusun peningkatan mutu
Buat RTL terhadap masukan dari lintas sektor dan program serta
pengguna layanan dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
REKOMENDASI
Buat analisis, dan bukti tindak lanjut dalam perbaikan kinerja
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Dalam proses penyusunan rencana kajibanding libatkan kepala
puskesmas dan lintas program
Sesuaikan Instrumen kajibanding dengan permasalahan puskesmas
yang ada
10
BAB.IV. Program Puskesmas yang Bero
Puskesmas JATI DATAR
Kab./Kota KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
Tanggal 28 - 31 AGUST 2018
Surveior RATU NURAINI SOLIHAH, SKM, MKM
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Inkonsisten antara KAK, SOP dan SK, sesuaikan, ada data hasil KS,
metode tdk konsisten antara KAK dan SOP, instrumen kuasioner,
ada forum pert linsek dan lokbul yang telah dilakukan secara
periodik bulanan dan tribulanan, serta pert internal Pokja UKM,
dilengkapi dengan DUNDO
adadokumen RPK tahun 2018 dan RUK tahun 2019 blm mengacu
pada hasil IKH
ada bukti pembahasan thd UB tgl 21 maret 2018, ada SOP No.
440/872/SOP-UKM ttg pemabahasan keluhan/UB
ada bukti pembahasan pd tgl 7 feb ttg inovasi pkm dalam forum
linsek ttg germas kendil
Forum pert lokbul dan pertemuan internal pokja UKM sbg sarana
penyampaian informasi
Forum pert tigabulanan, apel pagi gabungan, dan forum WA group
linsek sbg sarana penyampaian informasi
ada bukti evaluasi atas penyampaian jadwal dan info, ada daftar
tilik yang diberikan kepada 80 repsonden, di tgl 5 feb 2018
ada bukti evaluasi ketepatan waktu, sasaran dan tempat, SOP No.
440/361/SOP-UKM/WD.10.11/I/2018 ttg evaluasi pelaksanaan keg
UKM
ada hasil evaluasi tinjut kegiatan UKM tmsk bila ada perubahan
jadwal
Bukti dan proses blm lengkap untuk UKM Jiwa, Lansia dan Promkes
Bukti dan proses blm lengkap untuk UKM Jiwa, Lansia dan Promkes
Bukti dan proses blm lengkap untuk UKM Jiwa, Lansia dan Promkes
Bukti dan proses blm lengkap untuk UKM Jiwa, Lansia dan Promkes
ada bukti tinjut thd keluhan, namun bukti pembahasan blm ada
REKOMENDASI
Review kembali SOP IKH dan laksanakan IKH merujuk pada cara-cara
yang telah ditetapkan dalam SK dan langkah-langkah yang dijelaskan
dalam SOP
RUK mengacu pada hasil IKH, salah satunya hasil dari SMD-MMD
RUK mengacu pada hasil IKH, salah satunya hasil dari SMD-MMD
REKOMENDASI
Optimalkan pengelolaan keluhan dan UB dari sasaran program/masy,
dengan melakukan analisis dan tinjut thd keluhan/UB terpadu di
admen
REKOMENDASI
Lengkapi proses identifikasi mencakup UKM E dan UKM P
Laksanakan proses evaluasi inovasi kegiatan pada evaluasi proses
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
laksanakanproses evaluasi thd akses masy dalam mendapatkan
layanan kesehatan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Laksanakan proses mengidentifikasi mencakup UKM E dan UKM P
secara berkesinambungan (PDCA) , dan dokumentasikan
REKOMENDASI
hasil tinjut berdasarkan keluhan yang ada dan melalui media apa
tanggapan thd keluhan disampaikan serta dokumentasikan
REKOMENDASI
Perlu ada bbrp indikator kinerja yang di review kembali tmsk target
yang ditetapkan, yaitu promkes, keswa dan lansia, merujuk pada
renstra dan SPM kabupaten
10
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program P
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
ada bukti pert linsek tgl 7 feb 2018, ada DUNDO (daftar
hadir, undangan, notulen dan dokumentasi kegiatan)
lengkap ttg Visi misi tata nilai dan motto PKM
ada evaluasi dan RTL Koordinasi LP/LS pada keg lokbul dan
lokmin
Sumber biaya kegiatan UKM hanya dari BOK saja, tdk ada
pembiayaan yg lain
Ada KAK Per PJ Program lengkap untuk UKM E dan UKM P
harus ditata kembali ttg tugas pokok, tugas integrasi dan job
desk nya
Kajian secara periodik PKP tahun 2017, ada hasil PKP tahun
2017, dan ada pengumpulan data capaian kinerja per bulan
dan per tiga bulan
REKOMENDASI
SK Mencakup PJ UKM, PJ Program dan pelaksana merujuk pada
pedoman penyelenggaraan UKM dan memperhatikan kompetensi
manajerial dan teknis serta menyesuaikan dengan SDM yang ada
di Puskesmas
0
SK Mencakup PJ UKM, PJ Program dan pelaksana merujuk pada
pedoman penyelenggaraan UKM serta SK tersebut terintegrasi
dengan bagian ADMEN
5
Analisis kompetensi mencakup PJ UKM, PJ Program dan Pelaksana
serta terintegrasi dengan bagian ADMEN
10
Tindak lanjut peningkatan kompetensi merupakan hasil Analisis
kompetensi yg mencakup PJ UKM, PJ Program, dan pelaksana
sehingga dasar kebutuhan peningkatan kompetensi berdasarkan
justifikasi yang jelas dan Pelaksana serta terintegrasi dengan
bagian ADMEN
REKOMENDASI
Pertimbangkan waktu kegiatan orientasi apakah tidak terlalu
singkat untuk PJ yang rotasi (waktu hanya 3 hari)
REKOMENDASI
REKOMENDASI
tingkatkan pola-pola evaluasi dengan bukti-bukti keterlibatan
LP/LS dalam setiap proses perencanaan, pelaksanaan kegiatan
dan pemantauan evaluasi
REKOMENDASI
Lakukan proses identifikasi mencakup semua UKM E dan UKM P
serta dokumentasikan
REKOMENDASI
Pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat (Komunikasi
eksternal) merujuk pada media yang telah digunakan selama ini
dan mempedomani SOP,
REKOMENDASI
RUK memperhatikan hasil IKH dan integrasikan dalam dokumen
perencanaan tersebut mencakup UKM E dan UKM P
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Laksanakan proses monitoring uraian tugas secara berjenjang,
harus jelas siapa yg melakukan monitoring, siapa yang di
monitoring dan thd seluruh penjabaran uraian tugas serta
dokumentasikan berdasarkan hasil proses yang dilakukan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
SK tersebut terpadu di admen, indikator memperhatikan renstra
dan SPM Kabupaten, serta pedoman pengelolaan program di
masing-masing UKM E dan UKM P
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
ada DUNDO tgl 3 juli untuk lokbul puskesmas dan notulen perbaikan
kinerja
ada DUNDO peran linsek tgl 8 agustus 2018, ada bukti peran aktif
masy dan linsek pada kegiatan perbaikan kinerja
tgl 9 mei 2018 ttg lokmin tribulan linsek untuk masukan ttg kinerja
PKM dan linsek , hasil survey kepuasan masyarakat dgn 100
responden di keg UKBM dgn hasil Baik 77,73 %
ada instrument kaji banding, ada KAK, ada SOP Kaji Banding, ada
susunan tim kaji banding
Ada tim kaji banding, pelaksanaan tgl 3 mei 2018, KIA indikator K1-K4
dan Kematian bayi, ada notulen dan DUNDO
ada perbaikan kinerja untuk ANC terpadu di kelas ibu hamil, hanya di
desa mataram udik
Evaluasi blm dilakukan thd proses, ada hasil evaluasi perbaikan
kinerja
blm ada evaluasi kinerja pasca kaji banding (lakukan evaluasi
keberhasilan pada proses), pada masalah yang dilakukan kaji banding
M).
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Laksanakan proses PDCA berkesinambungan dan dokumentasikan
Perlu mereview kembali Indikator dan target indikator kinerja,
perbaikan pada proses analisis jaring laba-laba dan fish bone hasil PKP
thn 2017 dan evaluasi tengah tahun pencapaian kinerja
REKOMENDASI
Libatkan LP/LS dalam evaluasi kinerja sesuai dengan peran dan tugas
LP/LS tersebut
REKOMENDASI
Tingkatkan pelaksanaan survey dengan memperhatikan kecukupan
sampel dan pd kegiatan UKBM
Tingkatkan pelaksanaan survey dengan memperhatikan kecukupan
sampel dan pd kegiatan UKBM
REKOMENDASI
Laksanakan proses perbaikan kinerja secara berkesinambungan dan
didokumentasikan
REKOMENDASI
10
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorie
Puskesmas JATIDATAR (NON PERAWATAN).
Kab./Kota LAMPUNG TENGAH, PROV. LAMPUNG.
Tanggal 29 - 31 AGUSTUS 2018.
Surveior dr. H. MATDANI NURCIK, M. Epid.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
REKOMENDASI
Lakukan kajian pra bedah untuk semua kasus yang akan dilakukan
tindakan.
Laporkan / catatkan tindakan / operasi untuk semua kasus yang
dilakukan tindakan.
10
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (M
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
Sk No.440/513/SK/WD.10.11/I/2018, Pelayanan
laboratorium yg memuat tentang, dan SOP
No.440/521/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018, Permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen.
SOP No.440/541.a/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Pemeriksaan laboratorium.
SOP No.440/522/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium. Hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan, sudah ada dan sudah dilakukan.
SOP No.440/523/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan lab. Hasil evaluasi dan tindak lanjut
hasil evaluasi, belum dilakukan.
SK No.440/513/SK/WD.10.11/I/2018, Pelayanan
laboratorium yg memuat tentang, dan SOP
No.440/514/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018, Pelayanan
di luar jam kerja. (Puskesmas ini adalah Puskesmas
Non Perawatan).
SOP No.440/525/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas. SOP
No.440/526/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD).
SOP No.440/527/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Pemantauan trehadap penggunaan alat pelindung
diri, SOP (-), pelaksanaan prosedur keshatan dan
keselamatan kerja.
SOP No.440/528/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP
No.440/568/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
SOP No.440/530/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Pengelolaan reagen.
SOP No.440/568/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Pengelolaan limbah. Hasil pemantauan dan tindak
lanjut terhadap peneglolaan limbah medis belum.
SK N.440/513/SK/WD.10.11/I/2018, Pelayanan
laboratorium yg memuat tentang, Waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium. SK No.440/122.3/UKP/VIII/2017,
Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen (cito).
SOP No.440/531/SOP-UKP/WD.10.11/II/2018,
Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat.
SOP No.440/532/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
kritis, disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil
harus dilaporkan Dokter yang meminta.
SK No.440/513/SK/WD.10.11/I/2018, Pelayanan
laboratorium yg memuat tentang, Menyatakan
kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock
untuk melakukan order)
SOP No.440/538/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Penyimpanan dan distribusi reagensia, sudah ada
dan sudah dilaksanakan.
SOP No.440/555/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Pelabelan reagen. Bukti dilakukan pelabelan yang
lengkap pada reagensia.
SK No.440/513/SK/WD.10.11/I/2018, Pelayanan
laboratorium yg memuat tentang, Rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium.
SOP No.440/258/SOP-Admen/WD.10.11/I/2018,
Kalibrasi dan Validasi, dan Bukti pelaksanaan
kalibrasi dan validasi instrumen, jadwal kalibrasi tdk
ada dan belum dilakukan.
SK No.440/513/SK/WD.10.11/I/2018, Pelayanan
laboratorium yg memuat tentang, dan SOP
No.440/549/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.
SOP No.440/440/624/SOP-UKP/WD.10.11/II/2018,
Orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja. Bukti pelaksanaan
orientasi staf untuk prosedur dan praktik
keselamatan / keamanan kerja, sudah dilakukan.
SOP No.440/484/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Penyediaan dan penggunaan obat.
SK No.440/479/SK/WD.10.11/I/2018, Penanggung
jawab pelayanan obat. An. Meriza Tri Utami, SST.
SK No.440/480/SK/WD.10.11/I/2018, Pelayanan
farmasi yg memuat tentang, dan SOP
No.440/486/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat.
SK No.440/480/SK/WD.10.11/I/2018, Pelayanan
farmasi yg memuat tentang, Pelayanan obat di
Puskesmas Jatidatar, Puskesmas ini adalah
Puskesmas Non Perawatan.
SOP No.440/485/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Evaluasi ketersediaan thd formularium . Bukti
pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut belum
dilakukan.
SOP No.440/847/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Evaluasi kesesuaian peresepan thd fornas. Bukti
pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut belum
dilakukan.
SK No.440/480/SK/WD.10.11/I/2018, Pelayanan
farmasi yg memuat tentang, Persyaratan petugas
yang berhak memberi resep. Lampiran petugasnya
by name belum ada.
SK No.440/480/SK/WD.10.11/I/2018, Pelayanan
farmasi yg memuat tentang, Persyaratan petugas
yang berhak menyediakan obat. Lampir. Petugas by
name belum ada.
SK No.440/480/SK/WD.10.11/I/2018, Pelayanan
farmasi yg memuat tentang, dan SOP
No.440/492/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018, Peresepan
psikotropika dan narkotika.
SOP No.440/495/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Penyimpanan obat, di dalam langkah-langkah
prosedur tersebut terdapat persyaratan
penyimpanan obat dan sudah dilaksanakan dalam
pengelolaan obat di Puskesmas.
SOP No.440/496/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Pelabelan obat, sudah dilaksanakan.
SOP No.440/498/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Pemberian informasi penggunaan obat, sudah
dilaksanakan.
SOP No.440/500/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Petunjuk penyimpanan obat di rumah. Bukti
penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di
rumah sudah tercatat di log book petugas.
SK No.440/480/SK/WD.10.11/I/2018, Pelayanan
farmasi yg memuat tentang, dan SOP
No.440/501/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Penanganan obat kedaluwarsa/rusak.
Bukti pelaksanaan penanganan obat
kedaluwarsa/rusak. BA pengembalian obat, belum
ada obat yg kedaluarsa/rusak.
SOP No.440/502/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Pelaporan efek samping obat.
SOP No.440/503/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
obat dan KTD.sudahdicatatkan di RM pasien ybs. Dan
sdh dilaporkan.
SOP No.440/505/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat
dan KNC.
SK No.440/480/SK/WD.10.11/I/2018, Pelayanan
farmasi yg memuat tentang, Penanggung jawab
tindak lanjut pelaporan. An. (-).
Laporan dan bukti perbaikan, belum dilaksanakan.
SK No.440/480/SK/WD.10.11/I/2018, Pelayanan
farmasi yg memuat tentang, dan SOP
No.440/481/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar
obat emergensi di unit pelayanan sudah ada,
pemantauan dan penggantian obat sudah
SK No.440/480/SK/WD.10.11/I/2018, Pelayanan
dilaksanakan.
farmasi yg memuat tentang, Penyimpanan obat-obat
emergensi. SOP
No.440/482/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan.
SOP No.440/483/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.
Hasil monitoring dan tindak lanjut, sudah dilakukan.
SK No.440/387/SK/WD.10.11/I/2018, Pengelolaan
Rekam medis yg memuat tentang, Standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan.
SK No.440/387/SK/WD.10.11/I/2018, Pengelolaan
Rekam medis yg memuat tentang, Standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan.
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi di Puskesmas sudah dibuat sesuai
standar.
Pembakuan singkatan yang digunakan sudah dibuat
dan sesuai standar nasional dan lokal.
SK No.440/387/SK/WD.10.11/I/2018, Pengelolaan
Rekam medis yg memuat tentang, dan SOP
No.440/389/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018, Akses
terhadap rekam medis (RM).
SK No.440440/387/SK/WD.10.11/I/2018,
Pengelolaan Rekam medis yg memuat tentang, dan
SOP No.440/389/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018, Akses
terhadap rekam medis.
Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses
terhadap rekam medis, sudah ada dan dilakukan
kepada petugas klinis dan staf Puskesmas meskipun
belum pada seluruh petugas / staf Puskesmas.
Adanya Kebijakan, SK
No.440/387/SK/WD.10.11/I/2018, Pengelolaan
Rekam medis yg memuat tentang, Sistem
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam
medis, sudah sesuai ketentuan dan sangat
membantu dalam pelayanan pendaftaran pasien.
SK No.440/387/SK/WD.10.11/I/2018, Pengelolaan
Rekam medis yg memuat tentang, Penyimpanan dan
masa retensi rekam medis. SOP No.440/390/SOP-
UKP/WD.10.11/I/2018, Penyimpanan rekam medis.
Adanya Kebijakan, SK
No.440/387/SK/WD.10.11/I/2018, Pengelolaan
Rekam medis yg memuat tentang, Isi rekam medis,
sudah sesuai ketentuan.
SOP No.440/390/SOP-UKP/Wd.10.11/I/2018,
Kerahasiaan rekam medis, sudah ada dan sudah
dilakukan.
SOP No.440/582/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Penanganan kebakaran. ketersediaan APAR,
pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi
kebakaran, adanya simulasi penggunaan APAR dalam
penanganan kebakaran.
SK No.440/163/SK/WD.10.11/I/2018, dan SOP
No.440/471/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan.
SK No.440/163/SK/WD.10.11/I/2018, Pengelolaan
lingkungan fisik, inventarisasi dan SOP
No.440/573/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya.
SK No.440/163/SK/WD.10.11/I/2018, dan SOP
No.440/574/SOP-UKP/WD.10.11/I/2018,
Pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya.
SOP No.440/739/SOP-UKP/WD.10.11/II/2018,
Sterilisasi, sudah dilaksanakan dalam menyiapkan
alat-alat yang perlu disterilkan.
Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
sudah dilaksanakan walau pun belum didukung
dengan Kebijakan Kepala Puskesmas tentang
penetapan petugas pemantau. Bukti pelaksanaan
Adanya prosedur,
pemantauan, hasilSOP
pemantauan, tindak lanjut
No.440/745/SOP-UKP/WD.10.11/II/2018,
pemantauan sudah ada.
Penanganan bantuan peralatan. Siap dilaksanakan
bila ada bantuan perlatan baru.
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas,
sudah ada dan sudah dibuat per ruangan / Unit
layanan klinis.
Adanya Kebijakan, SK
No.440/235/SK/WD.10.11/I/2018, Penanggung
jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi, an. Leny
Marlena, Amd.Keb. tetapi belum dilakukan kegiatan
kalibrasi dan validasi karena belum ada MoU dengan
pihak 3 yang berkompeten melkasanakan Kalibrasi
dan validasi.
Adanya Kebijakan, SK
No.440/284/SK/WD.10.11/I/2018, Pendelegasian
wewenang jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhai persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas, sudah ada
semuanya.
REKOMENDASI
10
Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium dan
lakukan kesesuaian terhadap standar.
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
SK No.440/233/SK/WD.10.11/I/2018, Penetapan
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien. Daftar indikator yang terlampir dan
Indikator tersebut tidak sesuai denga standar
akreditasi Puskesmas.
Adanya SOP
No.440/377/SOP-UKP/WD.10.11/II/2018,
Pelayanan klinis yang telah disusun berdasarkan
Referensi dan fungsi serta proses pelayanan yang
ada dan sudah sesuai ketentuan.
SK No.440/233/SK/WD.10.11/I/2018, Penetapan
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, sudah ada tetapi tidak sesuai dengan
Standar akreditasi Puskesmas.
SK No.440/787/SK/WD.10.11/II/2018,
Pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien. Uraian tugas masing-
masing anggota Tim sudah dibuat.
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
anggota tim, sudah ada.
Rencana program peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien sudah ada meski pun
belum sesuai dgn upaya pencapaian tujuan,
pelaksanaan kegiatan program, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut belum dilakukan.
Kebijakan SK No.440/787/SK/WD.10.11/II/2018,
tentang penetapan Penanggung Jawab (PJ) untuk
pelaksana kegiatan, belum ada nama PJ nya.
REKOMENDASI