BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan di bidang pelayanan langsung seperti rumah sakit,
bertujuan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien, cakupan dan efisiensi
pelaksanaan rujukan medik dan rujukan kesehatan secara terpadu serta
meningkatkan dan memantapkan manajemen pelayanan kesehatan yang meliputi
kegiatan perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian dan penilaian.
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) adalah unit kerja di rumah sakit
yang berperan penting dalam upaya organisasi mencapai tujuan yang ditetapkan
yaitu menjamin mutu dan keselamatan pasien.Untuk mencapai tujuan Rumah Sakit
Universitas Hasanuddin yang memprioritaskan mutu dan keselamatan pasien, maka
tahapan kegiatan pembangunan dan pengembangan organisasi yang terus berubah
diharapkan senantiasa berfokus mutu dan keselamatan pasien.
Apalagi, mutu dan Keselamatan Pasien telah menjadi isu global di rumah sakit.
Karena itu, mutu dan keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra
perumahsakitan.Upaya peningkatan mutu dapat diartikan sebagai keseluruhan
upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu
pelayanan Rumah Sakit Universitas Hasanuddin, memecahkan masalah-masalah
yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehinga KMKP Rumah Sakit Universitas
Hasanuddin dibentuk.
Kebijakan tentang Komite Mutu juga telah diatur dalam Undang Undang Nomor
44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan, Kepmenkes Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit, Kepmenkes Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, serta
Permenkes Nomor 11/2017 tentang Keselamatan Pasien yang tujuan utamanya
adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit dan memberikan
keselamatan bagi pasien.

Pedoman Pengorganisasian PMKP halaman 1

 Salah satu usaha upaya peningkatan mutu pelayanan dan citra sebuah rumah
sakit adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan di semua unit pelayanan, baik
pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, ataupun pada unit
pelayanan administrasi dan manajemen melalui program penjaminan mutu. Upaya
peningkatan mutu melalui program penjaminan mutu bertujuan untuk  memberikan
asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien karena nafas dari Mutu adalah
Keselamatan Pasien.
Salah satu indikator mutu yang utama adalah keselamatan pasien yang disertai
indikator-indikator lain seperti indikator mutu klinis dan mutu manajerial. Mutu
rumah sakit tidak bisa dikatakan baik bila keselamatan pasien belum terlaksana
dengan baik di rumah sakit tersebut. Jadi salah satu alat untuk menilai bahwa proses
manajemen mutu di rumah sakit itu sudah berjalan efektif dan efisien adalah jika
telah diterapkan manajemen risiko.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit.
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu:
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan staf atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan ”bisnis” rumah sakit
yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan
tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus
diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu
keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut
terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.
Belajar dari kejadian yang tidak diharapkan dari masa lalu dan selanjutnya
disusun langkah-langkah agar kejadian serupa tidak terulang lagi. Proses
pembelajaran ini bukan sesuatu yang sederhana, karena dimulai dari proses
pelaporan dilanjutkan dari analisis sampai ditemukan akar masalahnya sebagai
dasar untuk mendesain ulang sistem sehingga tercapai suatu asuhan pasien yang
lebih aman di Rumah Sakit.
Agar upaya Mutu dan Keselamatan Pasien pada Komite Mutu di Rumah
Sakit Universitas Hasanuddin dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien serta

Pedoman Pengorganisasian PMKP halaman 2

 terarah dan berkesinambungan maka disusunlah Pedoman Organisasi Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien yang dapat menjadi pedoman dalam melaksanakan
kegiatan KMKP di Rumah Sakit Universitas Hasanuddin

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tersusunnya pedoman pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
di Rumah Sakit sebagai dasar acuan seluruh kebijakan, prosedur dan program
kerja yang terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Universitas Hasanuddin
2. Tujuan Khusus
1. Tersusunnya alur proses tata kelola Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit sehinga penerapan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit menjadi jelas
2. Terciptanya pedoman dalam penyelenggaraan mutu dan keselamatan
pasien yang terintegrasi di Rumah Sakit Universitas Hasanuddin

C. RUANG LINGKUP
Pedoman Pengorganisasian Mutu dan Keselamatan Pasien ini merupakan
panduan dari sistem implementasi mutu dan manajemen keselamatan pasien yang
harus dipatuhi di lingkungan Rumah Sakit Universitas Hasanuddin. Pedoman ini
untuk menunjukkan kemampuan organisasi dalam menghasilkan layanan secara
konsisten sesuai dengan persyaratan pelanggan, standar internasional dan peraturan
yang berlaku.
Pedoman Keselamatan Pasien dan manajemen mutu disusun mengacu pada
kebijakan Rumah Sakit Universitas Hasanuddin yang didasarkan pada persyaratan
standard KARS/JCI. Peningkatan implementasi keselamatan pasien dan mutu
pelayanan dengan berpedoman pada pelayanan kesehatan dan asuhan keperawatan,
peraturan-peraturan pemerintah RI dan persyaratan akreditasi Rumah Sakit.
Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien ini mencakup kebijakan umum (visi, misi,
kebijakan mutu, tujuan mutu dan sasaran mutu), struktur organisasi, profil
organisasi dan alur proses pelaksanaan).

Pedoman Pengorganisasian PMKP halaman 3

 Ruang lingkup pengelolaan pelayanan organisasi Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Universitas Hasanuddin meliputi :
1. Indikator Mutu
a. Penyusunan Indikator Mutu terdiri atas :
1) Usulan dari seluruh unit Rumah Sakit;
2) Pemilihan indikator mutu oleh Tim Mutu yang dibentuk oleh Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien berkoordinasi dengan Kepala ruangan
dan Kepala Instalasi, kemudian diusulkan ke Direksi;
3) Hasil keputusan direksi untuk menetapkan indikator mutu sebagai
indikator kunci di RS Unhas dengan penetapan kebijakan tentang
indikator Mutu RS Unhas;
4) Kesesuaian implementasi kebijakan, panduan, serta SPO tentang
Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien dimonitoring dan dievaluasi
serta divalidasi oleh KMKP
b. Jenis indikator mutu terdiri atas area klinis, area menejemen, area sasaran
keselamatan pasien dan indikator JCI library of measure.
c. Kamus Profil Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien.
d. Sosialisasi indikator Mutu dan Keselamatan Pasien ke seluruh unit kerja
e. Trial indikator Mutu dan Keselamatan Pasien.
f. Implementasi indikator Mutu dan Keselamatan Pasien.
g. Pencatatan dan pelaporan indikator Mutu dan Keselamatan Pasien.
h. Analisis data indikator Mutu dan Keselamatan Pasien.
i. Validasi indikator Mutu dan Keselamatan Pasien.
j. Rapat pimpinan indikator Mutu dan Keselamatan Pasien baik
insidentil/bulanan atau tri bulan.
k. Benchmarking indikator Mutu dengan Rumah Sakit yang setipe dengan
Rumah Sakit Universitas Hasanuddin yaitu Kelas B.
l. Publikasi data indikator Mutu dan Keselamatan Pasien antara lain
website, media informasi, buletin dan sosialisasi baik tertulis maupun
lisan.
m. Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator Mutu dan
Keselamatan Pasien

Pedoman Pengorganisasian PMKP halaman 4

 n. Pelaporan ke Direksi (Direktur Utama) dan ke Dewan Pengawas
2. Manajemen Tata Kelola Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi pengelolan
kebijakan, pedoman, panduan dan SPO tentang Pengelolan Layanan
Organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
3. Pelaksanaan rencana kegiatan anggaran Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien.
4. PPK (Panduan Praktik Klinis) dan Clinical Pathway bekerjasama antara
KMKP dan Komite Medik
5. Monitoring dan evaluasi penerapan/hasil kegiatan 7 (tujuh) langkah menuju
keselamatan pasien Rumah Sakit.
6. Monitoring dan evaluasi penerapan/hasil kegiatan pelaksanaan 6 (enam)
Sasaran Keselamatan Pasien.
7. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen risiko klinik.
8. Pelaksanaan asesmen risiko secara proaktif :
a. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA);
b. Koordinasi dan monitoring analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA);
c. Koordinasi dan monitoring asesmen risiko dari pengendalian infeksi
(ICRA).
9. Monitoring dan evaluasi pendidikan dan pelatihan PMKP sebagai pelatihan
wajib bagi Direksi, pimpina RS, staf RS, staf magang dan peserta didik.
10. Monitoring dan evaluasi Surveilance dari PPI berdasarkan laporan dari PPI
11. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit berdasarkan laporan dari
Bidang Perencanaan dan Evaluasi
12. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja individu (profesi dan staf)
berdasarkan laporan dari SDM
13. Pelaporan Mutu dan Keselamatan Pasien ke Direktur Utama RS Unhas dan
Dewan Pengawas/Rektor Universitas Hasanuddin

Pedoman Pengorganisasian PMKP halaman 5

 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

A. Sejarah Rumah Sakit Universitas Hasanuddin

Sejak awal Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
mempergunakan Rumah Sakit Umum Labuang Baji, Rumah Sakit Stella Maris,
Rumah Sakit Pelamonia, Rumah Sakit Jiwa DADI dan menyusul Rumah Sakit
Akademis sebagai tempat praktek Mahasiswa Kedokteran Universitas Hasanuddin
untuk mencapai gelar Dokter.
Sesuai dengan perkembangan zaman dan tuntutan waktu, Rumah Sakit
Jiwa DADI di bangun di Kampus Universitas Hasanuddin yang baru yang bernama
Rumah Sakit Umum Dokter Wahidin Sudirohusodo, dimana Rumah Sakit Umum
Dokter Wahidin Sudirohusodo juga berfungsi sebagai pusat rujukan di Kawasan
Timur Indonesia. Sampai sekarang ini, kesemua rumah sakit tersebut diatas,
ditambah dengan Rumah Sakit Umum Islam Faisal menjadi tempat praktek
Mahasiswa yang akan menjadi dokter. Adapun Kelas dan Kepemilikan rumah sakit
tersebut berbeda-beda.
Berhubung dengan kepemilikan dan kelas yang berbeda-beda, maka
kebijakan pelayanan pendidikan dan penelitian dalam rumah sakit tersebut
bervariasi satu sama lainnya dan seringkali menimbulkan konflik atau
ketidakserasian antara pelayanan, pendidikan dan penelitian. Kondisi ini tentunya
menghambat proses pelayanan maupun proses pendidikan yang berakibat
ketidakpuasan pasien dan keterlambatan kelulusan bagi mahasiswa kedokteran.
Sehubungan dengan hal tersebut, dibutuhkan suatu rumah sakit khusus pendidikan
yang dapat menjadi rujukan teknologi medis pendidikan dan penelitian bagi
mahasiswa kedokteran Universitas Hasanuddin.
Sehingga dianggap perlu untuk mengembangkan RS Pendidikan yang
bisa dijadikan sebagai laboratorium pendidikan tidak hanya untuk fakultas
kedokteran UNHAS namun juga untuk fakultas ilmu-ilmu kesehatan di Unhas
seperti Fakultas Kesehatan Masyarakat, Farmasi, Fakultas Keperawatan yang sesuai
standar, oleh karena itu dibangunlah RS Pendidikan Universitas Hasanuddin. Hal
ini dapat tergambar pada struktur organisasi pengelola Rumah Sakit Universitas

Pedoman Pengorganisasian PMKP halaman 6

 Hasanuddin, dimana pengelolanya berasal dari berbagai fakultas di UNHAS sesuai
kompetensi yang dibutuhkan untuk mengelola RS Pendidikan.
Rumah Sakit Universitas Hasanuddin atau Hasanuddin University
Hospital (HUH) ini, berlokasi di Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Kampus
Tamalanrea Makassar dan diresmikan pada tanggal 15 Februari 2010 di Makassar
oleh Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Prof.Dr.M.Nuh. Rumah Sakit ini terletak
berdampingan dengan RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo bertujuan untuk efisiensi
penggunaan sarana dan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia (SDM)
sehingga dapat dikembangkan konsep saling menguatkan dalam mengintegrasikan
program pendidikan, penelitian dan pemeliharaan kesehatan dengan
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo (RSWS).
Selain diatas, lokasi yang berdekatan ini juga dalam rangka
perkembangan wilayah kampus Unhas Tamalanrea akan dikembangkan menjadi
Academic health Centre di Indonesia bagian Timur. Rumah Sakit Universitas
Hasanuddin akan dikembangkan sebagai rumah sakit yang environmental friendly,
energy saving serta mengembangkan teknologi informasi yang canggih dalam
menjalankan pelayananannya. Pelayanan kesehatan yang dilayani di rumah sakit ini
antara lain dekteksi dini penyakit melalui penggunaan teknologi canggih (Hi-Tech)
seperti penggunaan Biomolekuler serta pengembangan teknologi modern dan
pengembangan pusat-pusat layanan yang tidak dikembangkan oleh rumah sakit yang
ada di Sul-Sel.
Rumah Sakit Universitas Hasanuddin mengembangkan pelayanan
unggulan sesuai dengan Memorandum of Understanding (MOU) RS Dr Wahidin
Sudirohusodo ( RSWS) yaitu Eye Center, Trauma Center, Cancer Centre, Fertility
Endocrine Center dan Neurointervention Center. Dalam menjalankan
operasionalisasinya, RS Unhas banyak bekerja sama dengan RS WS dalam hal
penggunaan layanan yang belum dimiliki oleh RSUH seperti Instalasi Gizi dan
Laundry, Layanan Laboratorium serta sebagai tempat magang beberapa tenaga
professional.
Rumah Sakit Universitas Hasanuddin adalah rumah sakit tipe B, saat ini
memiliki beberapa buah gedung yang terpisah letaknya dan telah beroperasi dengan
jumlah total 207 tempat tidur yang terdiri atas beberapa kelas yaitu Kelas Super

Pedoman Pengorganisasian PMKP halaman 7

 VIP, Kelas VIP, Kelas I, Kelas II, dan Kelas III, dengan suasana yang tenang,
nyaman serta berlokasi di Makassar, Sulawesi Selatan, Indonesia.
Tahun 2009, Rumah Sakit Universitas Hasanuddin mulai dibangun yang
merupakan sumbangan dari Dirjen Pendidikan Tinggi. Penyerahan secara resmi
pada tanggal 15 Februari 2010 yang kemudian dikenal sebagai hari jadi Rumah
Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin.
Rumah Sakit Universitas Hasanuddin merupakan rumah sakit pendidikan
baik untuk pendidikan dokter spesialis dan juga untuk tempat pendidikan dan
pelatihan dokter, perawat, petugas laboratorium, rekam medis dan petugas lain yang
berasal dari berbagai daerah. Sebagai rumah sakit pendidikan bertaraf internasional
yang dibangun karena kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang
berkualitas semakin meningkat, terjadinya transisi epidemologi, semakin banyaknya
pasien yang berobat keluar negeri dan pengembangan teknologi yang pesat tidak
bisa diimbangi oleh rumah sakit yang tersedia saat ini, dengan demikian diharapkan
Rumah Sakit Universitas Hasanuddin mampu mengintegrasikan PENDIDIKAN,
PENELITIAN dan PELAYANAN kesehatan yang sesuai dengan perkembangan
teknologi dan kebutuhan masyarakat.

B. Tugas Pokok Dan Fungsi Rumah Sakit Universitas Hasanuddin

Rumah Sakit Universitas Hasanuddin merupakan rumah sakit
pendidikam dengan kapasitas 227 tempat tidur, dikoordinasi oleh Universitas
hasanuddin dibawah naungan Kementrian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi
mempunyai fungsi memberikan pelayanan kesehatan paripurna dengan motto
”Tulus Melayani”.
Dalam mengemban fungsi tersebut di atas, RS Universitas Hasanuddin
mempunyai tugas pokok berupa :
1. Mewujudkan upaya pemeliharaan kesehatan paripurna yang terintegrasi dan
berkesinambungan
2. Menciptakan upaya pendidikan yang menunjang pengembangan SDM yang
bermutu dan berkesinambungan
3. Menciptakan upaya penelitian yang menunjang upaya pemeliharaan kesehatan
dan pendidikan

Pedoman Pengorganisasian PMKP halaman 8

 4. Menyelenggarakan jejaring rumah sakit yang mengemban tugas pendidikan,
penelitian dan pemeliharaan kesehatan

Pedoman Pengorganisasian PMKP halaman 9

 BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, LANDASAN NILAI, TUJUAN
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

A. Visi, Misi, Falsafah dan Landasan Nilai Rumah Sakit Universitas Hasanuddin
1. Visi
Menjadi pelopor terpercaya dalam memadukan pendidikan, penelitian dan
pemeliharaan kesehatan yang bertaraf internasional.
2. Misi
a. Menciptakan tenaga profesional yang berstandar internasional dalam
pendidikan, penelitian dan pemeliharaan kesehatan.
b. Menciptakan lingkungan akademik yang optimal untuk mendukung
pendidikan, penelitian dan pemeliharaan kesehatan.
c. Mempelopori inovasi pemeliharaan kesehatan melalui penelitian yang
unggul dan perbaikan mutu pelayanan berkesinambungan.
d. Memberikan pemeliharaan kesehatan secara terpadu, dengan pendidikan,
penelitian yang berstandard international tanpa melupakan fungsi sosial.
e. Mengembangkan jejaring dengan rumah sakit lain baik regional maupun
intern.
3. Falsafah
Menghargai hakekat manusia sebagai makhluk paripurna dengan totalitas dan
nilai-nilai yang dianutnya.
4. Nilai
a. Teguh terpercaya dan jujur dalam pengembangan ilmu dan keprofesian
b. Bekerjasama dalam kebersamaan
c. Tulus melayani dengan penuh perhatian dan kasih saying
Nilai Dasar Rumah Sakit Universitas Hasanuddin secara umum adalah TTC
T: Trustfulness,
T: Togetherness dan
C: Compassion

Pedoman Pengorganisasian PMKP halaman 10

B. Tujuan Rumah Sakit Universitas Hasanuddin
Tujuan pendirian Rumah Sakit Universitas Hasanuddin adalah:
a. Terciptanya sumberdaya manusia handal yang tulus dalam mengintegrasikan
pendidikan, penelitian dan pemeliharaan kesehatan.
b. Terwujudnya upaya pemeliharaan kesehatan paripurna yang menyeluruh
terintegrasi dan berkesinambungan.
c. Terciptanya suasana akademik yang mendukung pendidikan, penelitian dan
pemeliharaan kesehatan yang bermutu dan aman.
d. Terbinanya tim kerjasama profesional yang solid dengan perbaikan mutu kinerja
berkesinambungan.
e. Terselenggaranya jejaring rumah sakit yang mengemban tugas pendidikan,
penelitian dan pemeliharaan kesehatan.

Pedoman Pengorganisasian PMKP halaman 11

 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

A. Struktur Organisasi Rumah Sakit Universitas Hasanuddin

Struktur organisasi Rumah Sakit Universitas Hasanuddin efektif berlaku
sejak 13 Juni 2016. Organisasi Universitas Hasanuddin dipimpin oleh oleh Direktur
utam dan dibantu oleh 4 Direksi. Direksi yang terdiri dari Direktur Pelayanan Medik
dan Keperawatan, Direktur Administrasi Umum, Pemasaran dan Keuangan,
Direktur Pelayanan Penunjang & Teknik Perumahsakitan, sarana medis dan
Kerjasama, Direktur Pendidikan, Penelitian & SDM.
Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan membawahi 2 bidang, 1
unit, 12 Instalasi dan 6 center. Direktur Administrasi Umum, Pemasaran dan
Keuangan membawahi 3 Bagian dan 3 Unit. Direktur Pelayanan Penunjang &
Teknik Perumahsakitan membawahi 2 bagian, 8 instalasi dan 1 center. Direktur
Pendidikan, Penelitian & SDM membawahi 2 bagian, 1 unit dan 3 center. Para
kepala bidang dapat dibantu oleh staff bidang. Sedangkan unsur ini adalah Unit,
yang dipimpin oleh koordinator Unit.
Direksi wajib membuat rencana jangka panjang berupa Rencana
Strategis 5 tahun yang membuat sasaran dan tujuan yang hendak dicapai dalam 5
tahun. Renstra sekurang-kurangnya memuat :
1. Evaluasi kinerja 5 tahun sebelumnya.
2. Posisi rumah sakit saat ini,
3. Asumsi yang digunakan dalam menyusun renstra.
4. Penetapan sasaran, strategi dan program kerja 5 tahunan. Renstra disahkan oleh
Ketua Bidang. Universitas Hasanuddin dipimpin oleh seorang direktur utama
rumah sakit yang dibantu oleh direktur administrasi, SDM dan keuangan.

Pedoman Pengorganisasian PMKP halaman 12

 STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN TAHUN 2016

Pedoman Pengorganisasian PMKP halaman 13

 BAB V
PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

C.
A. Visi KMKP
Menjadi pelopor terpercaya dalam memadukan Pendidikan, Penelitian dan
Pemeliharaan kesehatan yang bertaraf internasional.
B. Misi KMKP
1. Menciptakan tenaga profesional yang berstandard international dalam
pendidikan, penelitian dan pemeliharaan kesehatan.
2. Menciptakan lingkungan akademik yang optimal untuk mendukung pendidikan,
penelitian dan pemeliharaan kesehatan.
3. Mempelopori inovasi pemeliharaan kesehatan melalui penelitian yang unggul
dan perbaikan mutu yang berkesinambungan.
4. Memberikan pemeliharaan kesehatan secara terpadu dengan pendidikan,
penelitian yang berstandard international tanpa melupakan fungsi sosial.
5. Mengembangkan jejaring dengan institusi lain baik regional maupun
international.
C. Tujuan
1. Menggariskan proses utama yang terkait langsung ataupun tidak langsung
dengan layanan kesehatan di RS Unhas, baik dalam perencanaan, pelaksanaan,
evaluasi ataupun tindakan perbaikan mutu untuk menjamin adanya perbaikan
berkelanjutan dalam memenuhi persyaratan pelanggan dan kepuasan pelanggan.
2. Memberikan informasi dan acuan bagi pusat, propinsi dan rumah sakit dalam
melaksanakan program keselamatan pasien rumah sakit.
3. Menjelaskan hubungan system Penjaminan Mutu dan Keselamatan
Pasiendengan persyaratan akreditasi JCI 2011 dan KARS 2012.
4. Melaksanakan program mutu dan keselamatan pasien secara sistematis dan
terarah
5. Mencerminkan komitmen RS Unhas dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien secara berkelanjutan dalam bentuk tertulis, sehingga dapat dipahami oleh
semua pihak yang terlibat dalam proses pendidikan.

Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 14

 D. KEPEMIMPINAN & KOMITMEN
Salah satu syarat penting untuk menilai keberhasilan program peningkatan mutu,
manajemen risiko dan keselamatan pasien rumah sakit adalah komitmen top-down
dari Governing Body termasuk Rektor dan Dewan Pengawas beserta seluruh direksi,
Kepala Bidang, Kepala Instalasi, SMF dan pelaksana tugas di RS UNHAS memiliki
komitmen untuk memastikan bahwa semua sumber daya yang dibutuhkan tersedia
dalam upaya menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
berkesinambungan.

E. STRUKTUR ORGANISASI

REKTOR

DEWAS

DIREKTUR UTAMA

KOMITE MEDIK, KOMITE KOMITE MUTU DAN

KEPERAWATAN, SPI KESELAMATAN PASIEN

SUB KOMITE
KESELAMATAN PASIEN SUB KOMITE PPI SUB KOMITE
& MANAJEMEN RISIKO K3/KESLING

Tim Staf Mutu/champion

Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 15

F. PENGORGANISASIA1N.
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien : Dr. Syahrir A.Pasinringi, MS
Ketua Sub Komite KP dan Manajemen Risiko : Dr.Herlina A. Hamzah,SKM,MPH
Ketua Sub Komite Mutu dan Akreditasi : dr. Nurul Indah Pratiwi
Ketua Sub Komite PPI : dr.Rizalinda Sjahril, PhD
Ketua Sub Komite K3/Kesling : Prof.Anwar Daud, SKM,MKes
Anggota : 1. Sofyan Baharuddin, Spi, MARS (Sekretaris Mutu)
2. Surya Prihartini, SKep, Ns, MKep
3. Alia Wahyuni, SKM
4. A.Rian Puspita Sari, SKM, MARS
5. A.Muchtar, ST, MT
Staf Mutu/Champion : dari setiap unit kerja/instalasi

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien membawahi empat Sub Komite yaitu Sub
Komite Keselamatan pasien dan Manajemen Risiko, Sub Komite Mutu dan
Akreditasi, Sub Komite PPI dan Sub Komite K3/ Kesehatan lingkungan.
Staf Mutu adalah penanggungjawab mutu dari unit kerja masing-masing. Staf Mutu
ini sekaligus berfungsi sebagai champion keselamatan pasien juga untuk melaporkan
insiden keselamatan pasien. Kedua tugas ini diemban berdasarkan efektifitas
pelaporan insiden dan pencatatan mutu di unit kerja.

Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 16

 BAB VI
URAIAN JABATAN

A. Uraian Tugas dan Wewenang

1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Nama Jabatan : Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Nama Jabatan Atasan : Direktur Utama
4. Nama Jabatan Bawahan Langsung:
a. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
b. Ketua Sub Komite Mutu dan Akreditasi
c. Ketua Sub Komite PPI
d. Ketua Sub K3/Kesling
e. Sekretaris Mutu
f. Staf Mutu/Champion dari masing-masing unit kerja/instalasi
5. Tugas Pokok :
Membantu Direktur Utama dalam merencanakan, mengarahkan,
mengkoordinasikan, mengendalikan, serta mengevaluasi pelaksanaan program-
program Komite Mutu dan Keselamatan Pasiendi Rumah Sakit Universitas
Hasanuddin
6. Uraian Tugas :
a. Membuat rencana program Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai dengan
rencana strategi Rumah Sakit (Renstra RS Unhas)
b. Merencanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
c. Merencanakan dan memastikan program indikator Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit dilaksanakan dan ditindak lanjuti
sesuai target.
d. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring dan evaluasi
serta benchmarking internal dan eksternal terkait mutu dan keselamatan
pasien.
e. Merencanakan, melaksanakan dan monitoring program orientasi tentang
Mutu dan Keselamatan Pasien.
f. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana di Komite Mutu dan
Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 17
 Pengembangan Organisasi
g. Melaksanakan design dan redesign yang tepat bila terjadi
ketidaksesuaian antara pelaksana dan rencana daripada indikator sasaran
Mutu dan Keselamatan Pasien.
h. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran Mutu dan
Keselamatan Pasien sesuai program Mutu dan Keselamatan Pasien.
i. Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan arahan kepada Ketua
Sub Komite dan anggota Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi
dalam rangka tata kelola Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
j. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen Mutu dan
Keselamatan Pasien sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang
telah ditetapkan oleh Direksi.
k. Memberikan masukan kepada Direktur Utama tentang pengelolaan
Komite Mutu dan Keselamatan PasienRumah Sakit.
l. Menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang
manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
m. Melaksanakan pendidikan dan penelitian tentang Mutu dan Keselamatan
Pasien.
n. Melaksanakan kegiatan tinjauan manajemen tentang indikator sasaran
Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
o. Melaksanakan proses pengendalian dokumen internal maupun eksternal
berjalan sesuai dengan kebijakan, pedoman, panduan, prosedur dan
klausul yang berlaku.
p. Memberikan pelatihan pemahaman dan penerapan sistem manajemen
mutu Rumah Sakit.
q. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk mendukung
pencapaian program pekerjaan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
r. Menyusun serta melaksanakan rencana kerja dan anggaran tahunan di
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
s. Melaksanakan program orientasi wajib PMKP kepada staf baru yang
akan bekerja di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
t. Melakukan penilaian kinerja di unit terkait Mutu dan Keselamatan
Pasien.
u. Melakukan pembagian tugas pekerjaan kepada Ketua Sub Komite dan
Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 18
 anggota dibawah koordinasi ketua Penjaminan Mutu dan Pengembangan
Organisasi.
v. Memastikan sasaran Mutu dan Keselamatan Pasien dimonitoring setiap
bulan.
w. Melakukan verifikasi dan pengesahan terhadap dokumen yang direvisi
baik pedoman mutu, prosedur mutu, instruksi kerja, dan catatan Mutu
dan Keselamatan Pasien.
x. Mewakili manajemen dalam hal berinteraksi dengan Badan Sertifikasi
Mutu dan Keselamatan Pasien dengan persetujuan Direktur Utama
y. Melakukan evaluasi dan monitoring serta pelaporan program
pelaksanaan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
z. Melakukan review terhadap struktur organisasi rumah sakit sesuai
dengan perundang-undangan berlaku.
7. Wewenang :
a. Memberikan masukan dan saran tentang Penyelenggaraan Tata Kelola
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien kepada Direksi.
b. Membimbing dan menegur bawahan.
c. Memberikan penilaian dalam daftar penilaian pelaksanaan.
d. Menolak hasil kerja yang tidak sesuai ketentuan.
e. Meminta kelengkapan data dan informasi yang kepada unit kerja terkait.
f. Menentukan skala prioritas pekerjaan.
b. Merekomendasi, dan menanda tangani surat serta dokumen sesuai
dengan ketentuan.
8. Dimensi Kerja
a. Jumlah terdiri atas :
- 3 (satu) orang, yaitu Sub Komite Keselamatan Pasien dan Akreditasi,
Sub Komite PPI dan Sub Komite K3/Kesling
- Tim Mutu terdiri atas Komite Medik, Komite Keperawatan, Ad hoc
Farmasi dan Terapi Rasional, Direktorat Pendidikan, Penelitian dan
Penelitian
- Unit terkait Staf Mutu/champion
b. Training yang diikuti:
- Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 19

 - Manajemen Rumah Sakit
- Akreditasi Rumah Sakit
- Manajemen Data dan Pelaporan Penigkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
- Standar Pelayanan Minimal dan Indikator Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit

9. Hubungan Kerja
a. Direksi : Memperoleh arahan pelaksanaan program
kerja dan pelaporan hasil kerja.
b. Staf mutu/champion : Terkait motivator, pelaksanaan kegiatan
mutu di masing-masing unit.
c. Komite Medik : Rapat pimpinan terkait panduan praktik
kllinik, audit klinik, clinical pathway, dan
mutu medis.
d. Sub Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan
monev PPI dan surveilance.
e. Sub Kom Keselamatan Pas & Manaj risiko : Terkait sasaran mutu
keselamatan pasien dari seluruh Unit
Rumah Sakit.
f. Sub Komite K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan
bahaya.
g. Para Kepala Bidang : Koordinasi untuk pelaksanaan program
kerja.
h. Kepala unit/Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program
kerja dan pelaporan indikator mutu unit.
i. Unit Layanan Pengadaan : Penyediaan alat/sarana sebagai upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
j. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan
pemeliharaan sarana kerja.
k. Unit SIMRS : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan
sistem informasi yang menunjang kegiatan
mutu dan keselamatan pasien

Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 20

 10. Persyaratan Jabatan:
a. Pendidikan Strata Tiga
b. Sehat jasmani dan rohani
c. Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa Inggris, minimal
pasif.
d. Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat
bekerja dalam Komite.
11. Kompetensi Bidang
a. Menguasai manajemen Rumah Sakit
b. Menguasai manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
12. Karakter Personal
a. Jujur;
b. Amanah;
c. Disiplin;
d. Memiliki kemampuan memimpin;
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf;
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan
berbagai pihak;
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan;
h. Enerjik, kreatif dan inovatif;
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi.
13. Hak
Berhak atas sarana dan prasarana kerja, serta imbal jasa yang sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya serta kemampuan.
14. Hasil Kerja
a. Rencana operasional tahunan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Distribusi tugas kepada pimpinan unit kerja terkait sesuai dengan bidang
tugas masing-masing;
c. Hasil-hasil pelaksanaan program Komite Mutu dan Keselamatan Pasien;
d. Hasil validasi penilaian kinerja staf RS berkoordinasi dengan Bidang SDM
e. Hasil validasi penilaian kinerja unit berkoordinasi dengan Bidang
Perencanaan dan Evaluasi
f. Laporan capaian program kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 21
B.KETUA SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN
RISIKO
1. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dan
akreditasi
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Penjaminan Mutu dan
Pengembangan Organisasi
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung :
a. Tim Keselamatan Pasien
b. Tim Champion Insiden Keselamatan Pasien
c. Tim investigasi Insiden
4. Tugas Pokok : Membantu Direktur Utama dan Ketua Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien dalam
merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasikan,
mengendalikan, serta mengevaluasi pelaksanaan
program-program Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit Universitas Hasanuddin..
5. Uraian Tugas :
a. Membuat rencana program Keselamatan Pasien sesuai dengan rencana
strategi Rumah Sakit (Renstra RS Unhas)
b. Merencanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
c. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi
indikator Sasaran Keselamatan Pasien.
d. Merencanakan dan memastikan program indikator Keselamatan Pasien
Rumah Sakit dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target.
e. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi
Insiden Keselamatan Pasien.
f. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi
RCA dan FMEA
g. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana di Sub Komite
Keselamatan Pasien dan Akreditasi
h. Melaksanakan design dan redesign yang tepat bila terjadi
ketidaksesuaian antara pelaksana dan rencana daripada indikator sasaran
Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 22
 Keselamatan Pasien.

i. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran Keselamatan

Pasien sesuai program mutu.
j. Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan arahan kepada anggota
Sub Komite Keselamatan Pasien dan akreditasi dalam rangka tata kelola
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
k. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen Keselamatan Pasien
sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh
Direksi.
l. Memberikan masukan kepada Direktur tentang pengelolaan Sub Komite
Keselamatan Pasien dan Akreditasi Rumah Sakit.
m. Menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang
manajemen Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
n. Memberikan pelatihan dan orientasi pemahaman dan penerapan sistem
manajemen mutu sasaran keselamatan pasien Rumah Sakit kepada
seluruh pimpinan, seluruh staf RS, peserta didik, peserta magang
o. Memfasilitasi kegiatan pendidikan dan penelitian di rumah sakit terkait
keselamatan pasien dan manajemen risiko
p. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk mendukung
pencapaian program pekerjaan di Sub Komite Keselamatan Pasien dan
manajemen risiko
q. Melakukan penilaian kinerja di Sub Komite Keselamatan Pasien dan
Akreditasi
r. Melaksanakan monitoring Insiden Keselamatan Pasien setiap bulan
bersama champion .
s. Melakukan evaluasi pedoman, prosedur, instruksi kerja, dan Form
Keselamatan Pasien dalam tiga tahun
t. Memberikan laporan dan rekomendasi terhadap pelaksanaan program
Keselamatan Pasien kepada Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
dan Direktur Utama.
u. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara rutin
maupun insidental dalam pelaksanaan program keselamatan pasien
rumah sakit
Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 23
 v. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan
keselamatan pasien rumah sakit
w. Monitoring dan evaluasi kegiatan/ program kerja dari Sub Komite
Keselamatan Pasien dan Akreditasi

15. Persyaratan Jabatan:

- Pendidikan Strata Tiga
- Sehat jasmani dan rohani
- Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa Inggris, minimal
pasif.
- Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat
bekerja dalam Komite.

6. Kompetensi Bidang
a. Menguasai manajemen perumahsakitan
b. Menguasai manajemen keselamatan pasien
7. Karakter Personal :
a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki Kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan
berbagai pihak
g. Berorientasi kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi

A. TIM STAF MUTU

1. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Nama Jabatan Bawahan Langsung :
- Staf Mutu dari seluruh unit kerja/instalasi
- Staf Pengumpul Data Indikator Mutu Utama (staf Rekam Medik)

Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 24

 - Staf Pengumpul Data Diklat, Penilaian Kinerja dan Evaluasi Kontrak
(Direktorat Dikllit, Bidang SDM dan Bagian Kerjasama)
3. Tugas Pokok :
a. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas unit di lingkup kerjanya dalam
hal pengontrolan kualitas.
b. Melaksanakan program Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
c. Membantu Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam
implementasi dan mengembangkan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien.
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam melaksanakan tugasnya,
sebagai Tim Mutu.
4. Uraian Tugas
a. Berperan serta dalam perencana pelaksanaan program Mutu dan
Keselamatan Pasien sesuai dengan rencana strategi Rumah Sakit.
b. Melaksanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
c. Berperan serta dalam pelaksanaan design dan redesign yang tepat bila
terjadi ketidaksesuaian antara pelaksana serta rencana daripada indikator
sasaran Mutu dan Keselamatan Pasien.
d. Berperan serta melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran
mutu sesuai program Mutu dan Keselamatan Pasien dari seluruh unit
Rumah Sakit.
e. Berperan serta memastikan pelaksanaan validasi, kualifikasi, dan
instrumen penunjang pada indikator sasaran Mutu dan Keselamatan Pasien
yang diuji digunakan di lapangan.
f. Berperan serta mengelola dan mengembangkan sistem manajemen Mutu
dan Keselamatan pasien sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang
telah ditetapkan oleh direksi.
g. Memberikan masukan kepada ketua Komite tentang pengelolaan valiasasi
data Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
h. Berperan serta menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur
tentang validasi data Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
i. Melaksanakan kegiatan rapat pimpinan dengan Direksi tentang indikator
Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 25
 sasaran Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
j. Melaksanakan program pelatihan pemahaman dan penerapan sistem
aplikasi IT dan validasi data Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
e. Melakukan pembagian tugas bersama staf Penjaminan Mutu dan
Pengembangan Organisasi dibawah koordinasi Ketua Komite Penjaminan
Mutu dan Pengembangan Organisasi.
f. Melaksanakan bersama staf mutu dari seluruh unit kerja untuk membantu
pelaksanaan program kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
k. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit Rumah Sakit baik secara rutin
maupun insidental dalam pelaksanaan program Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
l. Berperan serta dalam koordinasi, pelaksanaan dan pelaporan
benchmarking internal dan eksternal.
m. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan Mutu
dan Keselamatan Rumah Sakit.
g. Mengusulkan pengambilan langkah-langkah yang perlu dan
menyelesaikan urusan yang terkait dengan bidang tugas Penjaminan Mutu
dan Pengembangan Organisasi.

5. Wewenang
h. Memberikan masukan kepada Ketua Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien.
i. Monitoring dan evaluasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
sesuai dengan apa yang tercantum di dalam tugas Penjaminan Mutu dan
Pengembangan Organisasi.
6. Dimensi Kerja
a. Jumlah : -
b. Training:
- Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
- Manajemen administrasi, data dan pelaporan data Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
7. Hubungan Kerja
j. Ketua Komite Penjaminan Mutu dan Pengembangan Organisasi :

Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 26

 Mendapatkan arahan dan bimbingan dalam penyelesaian pekerjaan.
a. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dan Akreditasi:
Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian pekerjaan terkait
sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh Unit Rumah Sakit.
b. Komite Medik : Rapat pimpinan, koordinasi panduan
praktik klinik, audit klinis, clinical
pathway, dan mutu medis.
c. Sub Komite PPI : Rapat pimpinan, koordinasi terkait
pembahasan monev PPI dan surveilance.
d. Kepala Bidang : Koordinasi untuk pelaksanaan program
kerja.
e. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program
kerja.
f. Unit Layanan Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
g. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan
pemeliharaan sarana kerja.
h. Unit SIM RS : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan
sistem informasi.
i. Seluruh Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan sasaran mutu unit setiap
1 (satu) bulan sekali dari unit tersebut.

B. Uraian Tugas Ketua Sub Komite PPI

1. Berkontribusi dalam diagnosis dan terapi infeksi yang benar.
2. Turut menyusun pedoman penulisan resep antibiotika dan surveilans.
3. Mengidentifikasi dan melaporkan kuman patogen dan pola kepekaan bakteri
terhadap antibiotika.
4. Bekerjasama dengan perawat PPI, dalam memonitor kegiatan surveilans infeksi
dan mendeteksi serta menyelidiki KLB.
5. Membimbing dan mengajarkan praktek dan prosedur PPI yang berhubungan
dengan prosedur terapi.
6. Membuat perencanaan / program PPI.
7. Memimpin dan mengkoordinasikan kegiatan KPPI serta memberikan saran dan
pertimbangan kepada pimpinan rumah sakit (direktur) mengenai masalah PPI di
lingkungan rumah sakit
Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 27
 8. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan program PPI di rumah sakit.
9. Memberi rekomendasi kepada manajemen tentang :
10. Tindakan yang harus dilakukan.
11. Konstruksi bangunan agar memperhatikan prinsip PPI .
12. Kegiatan sterilisasi.
13. Pengelolaan linen.
14. Kesehatan lingkungan dan kebersihan lingkungan rumah sakit
15. Pengadaan bahan dan alat yang berhubungan dengan pengendalian infeksi
16. Memberi masukan dan teguran langsung kepada petugas yang melakukan
pekerjaan tidak sesuai dengan prinsip prinsip pencegahan infeksi.
17. Mempertanggungjawabkan dan melaporkan hasil pelaksanaan program PPI di
rumah sakit kepada Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Kualifikasi Ketua Sub Komite PPI

1. Minimal Strata Dua di Bidang Kesehatan
2. Memiliki pendidikan dan atau pengalaman di bidang Perumahsakitan atau infeksi
3. Mengikuti pelatihan satu tahun pertama menjabat yaitu pelatihan PPI, Manajemen
Risiko serta pelatihan standar mutu PPI

C. Uraian Ketua Sub Komite K3/Kesling

1. Mengawasi prosespenyusunan perencanaan dan pelaksanaan serta
pengembanganK3/KL
2. Mempertanggungjawabkan pelaksanaan program K3 di rumah sakit kepada
Departemen Tenaga Kerja melalui Direktur Utama
3. Monitoring dan evaluasi program kerja K3/KL RS dan melaporkan
pelaksanaannya kepada Direktur Utama atas persetujuan Ketua Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
4. Memimpin dan mengkoordinasikan kegiatan Staf sub komite K3& KL serta
memberikan saran dan pertimbangan kepada pimpinan rumah sakit mengenai
masalah-masalah keselamatan dan kesehatan kerja, serta masalah lingkungan di
lingkungan rumah sakit
5. Melaksanakan tugas-tugas lain terkait Sub Komite K3/KLyang diberikan oleh
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 28

 Kualifikasi Ketua Subkomite K3/Kesling
1. Pendidikan minimal Strata Dua di Bidang kesehatan atau di bidang K3/KL
2. Mempunyai pengalaman di bidang K3/KL
3. Mengikuti pelatihan 1 tahun pertama menjabat yaitu pelatihan K3/KL,
Manajemen Risiko serta pelatihan standar mutu K3/KL

Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 29

 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

Direktorat

Seluruh unit
kerja/instala Komite Penjaminan Bidang-Bidang
si Mutu dan
Pengembangan
Organisasi

Komite Medik
SPI
Komite
Keperawatan

Keterangan:
1. Komite Penjaminan Mutu dan Pengembangan Organisasi bertanggungjawab
terhadap pelaporan mutu dan keselamatan pasien RS kepada Direktur Utama RS
Unhas
2. Direktur Utama sebagai pimpinan RS melaporkan mutu RS Kepada Pemilik/rektor,
yang berkoordinasi dengan Dewas
3. Komite Penjaminan Mutu dan Pengembangan Organisasi membawahi 3 Sub Komite
yaitu Sub Komite Keselamatan Pasien, Sub Komite PPI dan Sub Komite K3/Kesling
4. Dalam menjalankan fungsinya, Komite Mutu dan Keselamatan Pasienberkoordinasi
dengan Komite Medik, SPI, seluruh direktorat, Bidang-bidang, Komite, SPI dan unit
kerja terkait monitoring dan evaluasi indikator mutu dan keselamatan pasien

BAB VIII
Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 30
 POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

Pola ketenagaan Komite Mutu dan Keselamatan Pasienmembawahi tiga Sub Komite
yaitu Sub Komite Keselamatan Pasien dan Akreditasi, Sub Komite PPI dan Sub Komite
K3/Kesling.

Dengan rincian ketenagaan sebagai berikut:

No Jabatan Pendidikan Jumlah personil

1 Ketua Komite Mutu dan Pengembangan S3 1 orang
Organisasi
2 Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dan S3 1 orang
Akreditasi
3 Ketua Sub Komite PPI S3 1 orang
4 Ketua Sub Komite K3/Kesling S3 1 orang
5 Staf Sub Komite Keselamatan Pasien dan S2 1 orang
Akreditasi
6 Staf Sub Komite PPI S1, S2 2 orang
7 Staf Sub Komite K3/Kesling S2 2 orang
TOTAL 9 orang

A. Kualifikasi Ketua Komite Penjaminan Mutu dan Pengembangan Organisasi

1. Minimal Strata Tiga di Bidang Kesehatan
2. Memiliki pendidikan dan atau pengalaman di bidang perumahsakitan

B. Kualifikasi Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dan Akreditasi

1. Minimal S2 di bidang Perumahsakitan
2. Sekurang-kurangnya berpengalaman 2 tahun di bidang Keselamatan Pasien,
Manajemen Risiko dan Manajemen Mutu
3. Pernah mengikuti pelatihan Keselamatan Pasien, Manajemen Risiko dan
Manajemen Mutu

C. Kualifikasi Ketua Sub Komite PPI

Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 31

 1. Minimal Strata Dua di Bidang Kesehatan
2. Memiliki pendidikan dan atau pengalaman di bidang Perumahsakitan atau
infeksi
3. Mengikuti pelatihan satu tahun pertama menjabat yaitu pelatihan PPI,
Manajemen Risiko serta pelatihan standar mutu PPI

D. Kualifikasi Ketua Sub Komite K3/KL

1. Pendidikan minimal Strata Dua di Bidang kesehatan atau di bidang K3/KL
2. Mempunyai pengalaman di bidang K3/KL
3. Mengikuti pelatihan 1 tahun pertama menjabat yaitu pelatihan K3/KL,
Manajemen Risiko serta pelatihan standar mutu K3/KL

BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 32
A. Kegiatan Orientasi
Orientasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) wajib
diberikan kepada seluruh staf RS, peserta didik, staf magang bahkan kepada pegawai
pihak ketiga. Hal inni disebabkan Rumah Sakit Universitas Hasanuddin memberikan
prioritas utama pada peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam setiap ruang
lingkup pelayanannya. Tujuan pemberian orientasi adalah agar seluruh komponen
stakeholder dapat mengenal lebih jauh tentang kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan mengetahui program kerja komite sehingga dapat bersinergi
mewujudkan pelayanan kesehatan yang berfokus keselamatan di rumah sakit
Komite Mutu dan Keselamatan Pasienadalah merupakan komite yang
melibatkan seluruh multi disiplin ilmu kesehatan (interprofesional) yang bekerja
bersama secara terinetgrasi dalam melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Orientasi PMKP dilaksanakan oleh Direktorat Diklit dan SDM terhadap
seluruh staf yang akan ditugaskan di seluruh instalasi pelayanan (Rawat inap, rawat
jalan, rawat darurat,rawat khusus dan intensive, instalasi bedah sentral, instalasi
radioterapi, instalasi farmasi, instalasi farmasi dan instalasi gizi). Materi orientasi
berkaitan dengan pelaporan insiden keselamatan pasien dan metode pencapaian
indikator mutu.

B. Tujuan
Tujuan dilaksanakan orientasi agar seluruh staf yang akan bertugas dirumah
sakit dapat melaksanakan tugas yang selalu berfokus pada keselamatan pasien secara
terintegrasi sesuai dengan alur pelayanan di setiap instalasi pelayanan di rumah sakit
Universitas Hasanuddin.

C. Sasaran
1. Seluruh staf RS
2. Selurh staf Magang
3. Seluruh Mahasiswa praktik (Dokter muda/ coass, ners, gizi, fisioterapis, dll)
4. Seluruh staf stakeholder yang berada dalam lingkungan RS seperti staf Bank BNI

D. MATERI ORIENTASI

Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 33

 No Materi Orientasi Kegiatan Lama waktu Pembimbing
1 a. Pretest Pembimbingan 1 (satu) a. Ketua Komite
b. Kebijakan mutu dan Presentasi Minggu Penjaminan
c. Pedoman organisasi Mutu
dan layanan PMKP b. Tim Mutu
d. Panduan indikator
mutu
e. Panduan PPK
f. Panduan clinical
pathway
g. SPO di Komite Mutu
h. Post test
2 a. Pre test Pendampingan 1 (satu) a. Ketua
b. Tatalaksana indikator praktik minggu Komite
mutu Penjaminan
c. Tata laksana PPK Mutu
d. Tata laksana clinical b. Tim Mutu
pathway
e. Tata laksana
administrasi,
pencatatan dan
pelaporan data
indikator mutu dari
unit ke Komite
f. Post test

No Materi Orientasi Kegiatan Lama waktu Pembimbing

3 a. Pre test Pembimbingan, 1 (satu) a. Ketua

b. Sistem informasi data Pendampingan minggu Komite
mutu Rumah Sakit Praktik di Penjaminan
c. Tata laksana validasi lapangan Mutu
data b. Tim Mutu
d. Tata laksana
benchmarking

Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 34

 e. Tata laksana indikator
data di publik
f. Tata laksana media
komunikasi data
indikator mutu
g. Tata laksana pelaporan
data mutu ke
direksi/yayasan
g. Post test
4 a. Praktik kegiatan di Pembimbingan, 1(satu) c. Ketua
Komite Mutu Pendampingan minggu Komite
b. Penyiapan hasil Praktik Penjaminan
orientasi Dilapangan Mutu
c. Presentasi hasil d. Anggota
orientasi Mutu
d. Laporan hasil orientasi
di Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien

BAB X

Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 35

 PERTEMUAN/RAPAT

Pertemuan dilakukan secara berkala. Adapun bentuk pertemuan/ rapat koordinasi

adalah sebagai berikut :

1. Rapat Bulanan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 1 (satu) bulan sekali.
a. Dijadwalkan setiap tanggal 15 setiap bulan.
b. Rapat membahas mengenai evaluasi kerja Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien pada bulan berjalan, penyiapan laporan bulanan, pembahasan masalah
di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, rencana kerja serta sosialiasi
kegiatan/kebijakan terbaru di Rumah Sakit Unhas.
2. Rapat Koordinasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 1 (satu) bulan sekali.
a. Dijadwalkan setiap minggu pertama awal bulan maksimal tanggal 5 (lima)
bulan berikutnya.
b. Rapat yang diselenggarakan dengan mengundang staf mutu, tim mutu dan unit
kerja lain untuk pelaksanaan koordinasi kegiatan yang berhubungan dengan
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
3. Rapat Pimpinan/Direksi untuk Tinjauan manajemen
a. Rapat Komite dengan pimpinan Rumah Sakit membahas tentang indikator
mutu, usulan, pencapaian target, permasalahan dan tindak lanjut pada minggu
kedua hari selasa jam 14.00 sampai selesai.
b. Rapat Komite dengan unit terkait permasalahn yang diselenggarakan 3 (tiga)
bulan sekali dihadiri oleh Dewan Pengawas, Direktur Utama Rumah Sakit
Unhas, Direksi, Kepala Bidang, Komite Medis, Komite PPI, Komite
Keperawatan dan para kepala unit kerja/instalasi Rumah Sakit agar para
pimpinan rumah sakit lebih memahami proses terkait dengan Mutu dan
Keselamatan Pasien, monitoringnya, hasil kegiatan, upaya perbaikan yang
sudah dilakukan, hambatan dan kendala.
4. Rapat Insidentil
Rapat yang sifatnya mendesak, tidak terjadwal dan dapat diselenggarakan baik
secara internal Komite Mutu dan Keselamatan Pasien maupun eksternal yang
mengundang unit lain terkait sesuai dengan permasalahan.

Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 36

 BAB XI
PELAPORAN

Komite Mutu dan Keselamatan Pasienmelakukan pelaporan antara lain :

A. Laporan Bulanan
1. Laporan yang disusun setiap bulan, meliputi laporan indikator Mutu dan
Keselamatan Pasien dari unit kerja ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Laporan indikator Mutu dan Keselamatan Pasien dari Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien ke Direktur Utama
3. Laporan kegiatan hasil realisasi kegiatan program kerja Mutu dan
Keselamatan Pasien, rekomendasi, solusi dan tindak lanjut ke Direktur Utama.
B. Laporan Tri Bulanan
1. Laporan yang disusun setiap 3 (tiga) bulan
2. Isi laporan adalah hasil rekapitulasi tiga bulan indikator Mutu dan
Keselamatan Pasien, usulan, pencapain, permasalahan, rekomendasi dan
tindak lamjut
3. Rekapitulasi laporan bulanan berisi laporan hasil kegiatan capaian program
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, permasalahan rekomendasi dan tindak
lanjut
4. Laporan tribulanan diserahkan kepada Direktur Utama untuk disetujui dan
dikirim ke Dewan Pengawas dan Rektor sebagai pemilik
C. Laporan Tahunan
Laporan Tahunan yang disusun oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
meliputi :
1. Laporan kebijakan, panduan, pedoman dan SPO tentang Mutu dan
Keselamatan Pasien
2. Laporan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien (Indikator Area Klinis, Area
Menejemen, dan Sasaran Keselamatan Pasien)
3. Laporan Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien (Insiden Keselamatan
Pasien, investigasi, Clinical Risk Management)
4. Laporan hasil kegiatan tentang panduan praktek klinik dan clinical pathway
5. Laporan asesmen risiko secara proaktif
6. Laporan pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Laporan monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit dan individu (profesi

Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 37

 dan staf), rekomendasi dan tindak lanjut.
D. Publikasi hasil capaian indikator mutu Rumah Sakit Unhas melalui media yang
tersedia (website RS Unhas, media telegram staf RS dan bulletin RS Unhas)
E. Penyempurnaan sistem informasi indikator mutu
Dalam pengelolaan data statistik terkait monitoring indikator mutu dan
keselamatan pasien, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bekerjasama dengan
staf IPSRS dan staf SIMRS dalam penyempurnaan sistem IT pengelolaan hasil
sensus harian staf mutu yang dapat diolah menjadi informasi yang bermanfaat
dalam pengambilan keputusan terkait mutu dan keselamatan pasien.

REFERENSI

Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 38

Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI tahun 1998.

Indikator Kinerja Rumah Sakit, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen

Kesehatan RI tahun 2005

Standar Pelayanan Minimal Rumah sakit, Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI tahun 2008

Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Pengembangan Organisasi Hal 39