Kepada :

Perihal : Permohonan rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Izin Tenaga Kesehatan di Fasilitas Kesehatan Kota Blitar
Di
BLITAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : YUDA DWI PRASETYO

Tempat/ tanggal lahir : TULUNGAGUNG / 18 DESEMBER 1985
PERUM MALANG ANGGUN SEJAHTERA J6/26, RT/RW 003/016,
Alamat sesuai KTP : SUMBERPORONG, LAWANG, KABUPATEN MALANG
Jenis kelamin : LAKI - LAKI
Jenis profesi : PERAWAT
Lulusan : STIKES PATRIA HUSADA BLITAR
No. STR : 16 01 7 1 2 21-3389959
No. HP/Tlp : 081386266188
Nama Fasyankes : RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
Alamat : Jl. Kalimantan No. 113 Blitar

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi untuk melengkapi

persyaratan mengajukan SIP PERAWAT *) ke Dinas Penanaman Modal, Tenaga Kerja dan
PTSP Kota Blitar
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP ;
2. Fotocopy Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang masih berlaku ;
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
4. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan ;
5. Fotocopy surat rekomendasi dari Organisasi Profesi ;
6. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Blitar , 1 Februari 2021

Pemohon

Materai Rp.
6000,-

YUDA DWI PRASETYO

*). Diisi sesuai dengan jenis profesi ( nama terang )
kesehatan
 Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat Kepada :
(SIPP) Yth. Kepala Dinas Penanaman
Modal, Tenaga Kerja dan PTSP

Di
BLITAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : YUDA DWI PRASETYO
Tempat dan tanggal lahir : TULUNGAGUNG, 18 DESEMBER 1985
Tahun lulusan : 2020
Nomor STR : 16 01 7 1 2 21-3389959
Nama fasilitas pelayanan : RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
Alamat fasilitas pelayanan : Jl. Kalimantan No. 113 Blitar
Alamat rumah : PERUM MALANG ANGGUN SEJAHTERA J6/26, RT/RW
003/016, SUMBERPORONG, LAWANG, KABUPATEN
MALANG
No telp / HP : 081386266188

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2013 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010
tentang izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Fotocopy STR yang masih berlaku ;
2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik ;
3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri bermaterai Rp. 6000 ;
4. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan ;
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga ) lembar ;
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi ;
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota atau pejabat yang ditunjuk ;
8. Fotocopy KTP ;
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Blitar, 1 Februari 2021

Pemohon
MATERAI
RP. 6000

YUDA DWI PRASETYO