SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : …………………………………………………….

Tempat Tgl Lahir : …………………………………………………….

Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………..

……………………………………………………..

Menyatakan :

1. Bertanggung jawab melaksanakan Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) sesuai jadwal yaitu
masuk maksimal pukul 07.30 WIB dan pulang minimal pukul 11.00 WIB;
2. Ijin tidak masuk sekolah maksimal 3 kali dalam sebulan (untuk keperluan yang sangat
mendesak);
3. Mematuhi Tata Tertib Guru Mengajar yang diberikan Pihak Sekolah.

Demikina Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan untuk dapat
dipertanggungjawabkan.

Ujunggebang, ……………………...
Mengetahu
Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan

Hj. ANIS JUNAINAH, S.Ag., MM ……………………………………...

NIP. 197307062008012006 NIP…………………………………