Nama : …………………………………………………………. Umur : thn Alamat : …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. Adalah bertindak sebagai orang tua/wali murid dari : Nama : ………………………………………………………….. Umur : thn Kelas : ………………………………………………………….. Sekolah : ………………………………………………………….. Dengan ini menyatakan : 1. Setuju / tidak setuju* untuk mendapatkan Imunisasi DT/ Td setelah mendapatkan imunisasi saat bayi yang akan di laksanakan di sekolah. (Jika tidak menyetujui) Alasan tidak setuju karena : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 2. Dan menyatakan di keluarga bahwa saat ini tidak ada yang sakit / sedang sakit Panas, ISPA, Pneumonia atau positif kasus Covid-19. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
