Anda di halaman 1dari 1

PERSETUJUAN PELAYANAN IMUNISASI

BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH ( BIAS )


MR dan Td

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : …………………………………………………………. Umur : thn
Alamat : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Adalah bertindak sebagai orang tua/wali murid dari :
Nama : ………………………………………………………….. Umur : thn
Kelas : …………………………………………………………..
Sekolah : …………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan :
1. Setuju / tidak setuju* untuk mendapatkan Imunisasi DT/ Td setelah mendapatkan imunisasi saat
bayi yang akan di laksanakan di sekolah.
(Jika tidak menyetujui) Alasan tidak setuju karena :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. Dan menyatakan di keluarga bahwa saat ini tidak ada yang sakit / sedang sakit Panas, ISPA,
Pneumonia atau positif kasus Covid-19.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 2021
Orang tua / wali Murid

(………………………………..)