PROFIL INDIKATOR MUTU NASIONAL

Judul Indikator Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan
diukur
Dasar pemikiran Dasar pemilihan indikator dapat berasal dari:
1. Ketentuan peraturan
2. Data
3. Literatur
4. Analisis situasi
Dimensi mutu Prinsip atau tujuan dalam memberikan pelayanan, meliputi
efektif (effective), keselamatan (safe), berorientasi
kepadapasien (people-centred), tepat waktu (timely), efisien
(efficient), adil (equitable) dan terintegrasi (integrated).
Setiap indikator mengandung 1-3 dimensi mutu
Tujuan Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan
pengukuran indikator
Definisi Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam
operasional melakukan pengukuran indikator untuk menghindari
kerancuan
Tipe indikator Input: untuk menilai apakah fasilitas pelayanan kesehatan
memiliki sumber daya yang cukup untuk memberikan
pelayanan
Proses: untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas
pelayanan kesehatan dan bagaimana pelaksanaan
pekerjaannya
Output: untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan
Outcome: untuk menilai dampak layanan yang diberikan
terhadap pengguna layanan
Standar Standar atau dasar yang digunakan, Antar lai: Jumlah,
pengukuran persentase, dan satuan waktu
Numerator Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam
(Pembilang) populasi atau sampel yang memiliki karakteristik tertentu
Denumerator Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau
(Penyebut) sampel
Target capaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
Kriteria Kriteria Inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi kriteria
yang telah ditentukan
Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek tidak
dapat diikutkan dalam pengukuran
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator
Metode Retrospektif, Observasi
pengumpulan data
Sumber data Asal data yang diukur. (Contoh:rekam medis dan formulir
observasi
 Jenis sumber data:
1) Data primer (mengumpulkan langsung menggunakan
lembar pencatatan hasil observasi, kuesioner)
2) Data sekunder (rekam medis, buku catatan komplain)
Instumen Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk
pengambilan data mengumpulkan data
Besar sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili populasi.
Besar sampel disesuaikan denga kaida – kaidah statistic
Cara pengambilan Cara memilih sampel dari populasi untuk mengumpulkan
sampel informasi/ data yang menggambarkan sifat atau ciri yang
dimiliki populasi. Secara umum ada 2 cara
1. Probability sampling
2. Non probability sampling
Periode Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan pengumpulan
pengumpulan data data, contohnya setiap bulan
Penyajian data Cara menampilkan data, contoh: table, run chart, grafik
Periode analisis dan Kurun waktu yang ditetapkan utnuk melakukan analisis dan
pelaporan data melaporkan data, contohnya setiap bulan, setiap triwulan
Penanggung jawab Petugas yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir
upaya pencapaian target yang ditetapkan

Adapun 13 Indikator Mutu Nasional adalah sebagai berikut

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Dasar pemikiran 1. Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien pada pasal 5 ayat 5 mengamanatkan bahwa setiap
fasyankes harus mengurangi resiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
2. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi di Fasyankes, pasal 3 ayat 1 setiap
Fasyankes harus melaksanakan program Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi (PPI).
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.01.07/Menkes/413/2020 Tentang Pedoman
Pencegahan Dan Pengendalian Coronavirus Disease
2019 (Covid-19)
4. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh
pemberi pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai
dengan ketentuan WHO
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai
dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar
dapat menjamin keselamatan pasien dengan cara mengurangi
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
operasional menggunakan air sabun dan air mengalir bila jelas kotor
atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol
(alcohol-based handrubs) bila tangan tidak tampak
kotor
2. Kebersihan tangan dilakukan dengan indikasi (Five
moments) dan momen lainnya serta 6 langkah
kebersihan tangan (WHO)
3. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
keatuhan terhadap petugas yang melakukan kebersihan
tangan sesuai dengan 5 indikasi (Five moments) yang
terdiri dari
a. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum
menyentuh pasien (permukaan tubuh pasien atau
pakaian pasien)
b. Sebelum melakukan prosedur aseptic. Contoh:
tindakan pemasangan infus, perawatan luka,
pemasangan kateter urine, pemberian suntikan
dan lain – lain.
c. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
seperti muntah, darah, nanah, urine, feces,
produksi drain
d. Setelah kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh pasien (permukaan tubuh pasien atau
pakaian pasien)
e. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur pasien, alat – alat
di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien.
f. Selain itu, kebersihan tangan juga dilakukan
pada saat:
1) Melepaskan sarung tangan steril
2) Melepaskan APD
3) Setelah kontak dengan permukaan benda
mati dan objek termasuk peralatan medis
4) Sebelum menyiapakan obat – obatan atau
menyiapkan makanan
4. Moment adalah penilaian saat pelaksanaan kebersihan
tangan harus dilakukan.
5. Pemberi pelayanan kesehatan yang dinilai adalah semua
tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bertugas di
ruang pelayanan/ perawatan pasien serta tenaga
 penunjang yang bekerja sebagai cleaning service,
pemulasaran jenazahm sopir ambulance, dan tenaga
penunjang yang kontak erat dengan pasien/ specimen
6. Auditor adalah orang yang paham dan memiliki
kompetensi untuk melakukan penilaian kepatuhan
kebersihan tangan denga metode dan tool yang telah
ditentukan
7. Sesi adalah lama waktu untuk observasi yang dihitung
sejak mulai sampai selesai
8. Pengamatan dilakukan maksimal 15 menit dalam satu
periode pengamatan

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai

WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri
dengan tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling
mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan
kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak
tangan kiri dan sebaliknya

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang

bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya,
cleaning service).
Tipe indikator Proses
Standar Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan (N)
(Pembilang)
Denumerator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
(Penyebut) dilakukan dalam periode observasi (D)
Target capaian ≥ 85 %
Kriteria Inklusi: seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi
pelayanan terindikasi harus melakukan kebersihan tangan
Eksklusi: Tidak ada
Formula N
X 100 %
D
Metode Observasi
pengumpulan data
Sumber data Hasil observasi/ pengamatan menggunakan formulir
pengumpulan data/ aplikasi pelaporan
Instumen Formulir observasi/ formulir pengumpulan data
pengambilan data
Besar sampel Minimal 200 peluang per unit
Cara pengambilan Non probability sampling-Consecitive sampling
sampel
Periode Harian
pengumpulan data
Penyajian data Grafik/ Runchart
Periode data dan Pelaporan setiap bulan/ triwulan/ tahunan
pelaporan analisis Analisis: setiap triwulan/ tahunan
Penanggung jawab Komite PPI RS

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Dasar pemikiran 1. Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasienpada pasal 5 ayat 5 mengamanatkan bahwa setiap
fasyankes harus mengurangi resiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
2. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi di Fasyankes, pasal 3 ayat 1 setiap
Fasyankes harus melaksanakan program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI).
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.01.07/Menkes/413/2020 Tentang Pedoman
Pencegahan Dan Pengendalian Coronavirus Disease 2019
(Covid-19)
4. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD) dalam
menghadapi wabah Covid 19 (Dirjen Yankes tahun 2020)
5. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan pemberi
pelayanan dalam menggunakan APD sesuai dengan
prosedur.
Dimensi mutu Keselamatan, Efektif
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas rumah sakit dalam
menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan
dengan cara mengurangi risiko infeksi
Definisi 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
operasional dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat,
partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi
pemakainya dari cedera atau penyebaran infeksi atau
penyakit.
 2. APD digunakan sesuai dengan standar dan indikasi
3. Indikasi penggunaan APD adalah jika melakukan
tindakan yang memungkinkan tubuh atau membran
mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh
atau kemungkinan pasien terkontaminasi dari petugas.
4. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas
kesehatan dalam menggunakan APD sesuai standar dan
indikasi.
5. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian
yangdilakukan terhadap petugas kesehatan dalam
menggunakan APD saat melakukan tindakan atau
prosedur pelayanan kesehatan
Tipe indikator Proses
Standar Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi dalam
(Pembilang) periode observasi (N)
Denumerator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD
(Penyebut) dalam periode observasi (D)
Target capaian 100 %
Kriteria Inklusi: semua petugas yang terindikasi harus menggunakan
APD
Eksklusi: Tidak ada
Formula N
X 100 %
D
Metode Observasi
pengumpulan data
Sumber data Hasil observasi/ pengamatan
Instumen Formulir pengumpulan data/ aplikasi pelaporan
pengambilan data
Besar sampel Total sampel: jika jumlah populasi < 30
Rumus slovin: jika jumlah populasi ≥ 30
Cara pengambilan Non probability sampling-Consecitive sampling
sampel
Periode Harian
pengumpulan data
Penyajian data Control chart/ Run chart
Periode data dan Pelaporan setiap bulan/ triwulan/ tahunan
pelaporan analisis Analisis: setiap triwulan/ tahunan
Penanggung jawab Komite PPI RS
3. Kepatuhan Identifikasi pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi pasien

Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
 tentang Keselamatan Pasien pada pasal 5 ayat 5 bahwa
salah satu Sasaran Keselamatan Pasien adalah
mengidentifikasi pasien dengan benar.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan
dan mencegah insiden keselamatan pasien. Untuk
menjamin kepatuhan identifikasi maka diperlukan
indikator yang mengukur dan memonitor tingkat
kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan proses
identifikasi. Sehingga pemberi pelayanan akan
menjadikan identifikasi sebagai proses rutin dalam proses
pelayanan pasien.
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Meningkatkan kepatuhan pemberi layanan dalam
melaksanakan proses identifikasi pasien dalam pelayanan
Definisi 1. Identifikasi pasien secara benar adalah proses
operasional mencocokkan identitas pasien menggunakan minimal dua
dari tiga identitas yang tercantum pada gelang, label atau
bentuk alat identifikasi lainnya sebelum memberikan
pelayanan dan sesuai dengan regulasi yang berlaku di
rumah sakit.
2. Proses identifikasi pasien oleh petugas dilakukan secara
aktif dengan visual dan atau verbal.
3. Peluang adalah indikasi dilakukan identifikasi pasien
secara benar pada saat :
a. Pemberian pengobatan : pemberian obat, pemberian
cairan intravena, pemberian darah dan produk darah,
radioterapi, dan nutrisi.
b. Prosedur tindakan : tindakan operasi atau tindakan
invasif lainnya sesuai kebijakan yang di tetapkan
rumah sakit.
c. Prosedur diagnostik : pengambilan sampel, pungsi
lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan
radiologi dll
Tipe indikator Proses
Standar Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
(Pembilang) pasien secara benar dalam periode observasi (N)
Denumerator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
(Penyebut) observasi (D)
Target capaian 100 %
Kriteria Inklusi: semua pemberi pelayanan yang memberikan
pelayanan kesehatan
Eksklusi: Tidak ada
Formula N
X 100 %
D
Metode Observasi
pengumpulan data
Sumber data Data primer
Instumen Formulir observasi
pengambilan data
Besar sampel Total sampel: jika jumlah populasi < 30
Rumus slovin: jika jumlah populasi ≥ 30
Cara pengambilan Non probability sampling-Consecitive sampling
sampel
Periode Harian
pengumpulan data
Penyajian data Grafik/ Run chart
Periode data dan Pelaporan setiap bulan/ triwulan/ tahunan
pelaporan analisis Analisis: setiap triwulan/ tahunan
Penanggung jawab PIC Data unit pelayanan keperawatan dan pelayanan medis

4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Dasar pemikiran 1. Undang Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit, pada pasal 29 ayat 1 disebutkan bahwa Setiap
Rumah Sakit mempunyai kewajiban untuk memberikan
pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan
kemampuan pelayanannya.
2. Berdasarkan Supas tahun 2015, Angka Kematian Ibu
(AKI) di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per
100.000 Kelahiran Hidup, ini masih merupakan yang
tertinggi di Asia Tenggara. Kejadian kematian ibu ini
terbanyak ditemukan di rumah sakit sebesar 78%.
Tingginya Angka kematian Ibu ini mengindikasikan
masih perlunya dilakukan peningkatan tata kelola dan
peningkatan mutu pelayanan antenatal care dan
persalinan. Untuk itu diperlukan indikator untuk
memantau kecepatan proses pelayanan operasi seksio
sesarea
Dimensi mutu Tepat Waktu, Efektif Dan Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio
sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan Ibu dan Bay
Definisi Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi adalah
operasional waktu yang dibutuhkan p
asien
untuk
mendapatkan tindakan seksio sesarea
emergensi sejak diputuskan operasi sampai
dimulainya insisi operasi di kamar operasi yaitu
≤
30 menit
Tipe indikator
Standar ≥80%
pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
(Pembilang) emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan
seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit (N)
Denumerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
(Penyebut) emergensi kategori I (D)
Target capaian ≥80%
Kriteria Inklusi: Seksio sesarea emergensi kategori I
Misalnya: fetal distress menetap, prolapse tali pusat atau tali
pusat meumbung, gagal vakum/ forsep, rupture uteri
imminent, rupture uteri, perdarahan antepartum dengan
perdaran aktif, persalinan pada bekas seksio sesarea (PBS)
Eksklusi: Tidak ada
Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
pengumpulan data
Sumber data Data sekunder dari laporan operasi maupun rekam medis
Instumen Formulir pengumpulan data
pengambilan data
Besar sampel Total sampel: jika jumlah populasi < 30
Rumus slovin: jika jumlah populasi ≥ 30
Cara pengambilan Simple random sampling
sampel
Periode Harian
pengumpulan data
Penyajian data Grafik/ run chart
Periode data dan Pelaporan setiap bulan/ triwulan/ tahunan
pelaporan analisis Analisis: setiap triwulan/ tahunan
Penanggung jawab PIC Data IGD, VK, Nifas
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dasar pemikiran 1. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit, pada pasal 29 ayat 1 disebutkan bahwa Setiap
Rumah Sakit mempunyai kewajiban untuk memberi
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
antidiskriminasi dan efektif dengan mengutamakan
kepentinganpasien sesuai dengan standar pelayanan
Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan
kesehatan termasuk di unit rawat jalan. Walaupun tidak
dalam kondisi gawat maupun darurat namun tetap harus
dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk
menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien akan
rencanadiagnosis dan pengobatan. Waktu tunggu yang
lama dapat menyebabkan ketidakpuasan pasien dan
keterlambatan diagnosis maupun pengobatan pasien
Dimensi mutu Berorientasi pada pasien
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu dipelayanan sebagai
dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan
agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan
kepuasan pasien.
Definisi 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
operasional dibutuhkan pasien sejak pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter
spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat
petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat/
menginput data pasien
3. Pelayanan dokter/ dokter spesialis adalah proses saat
pasien kontak dengan dokter/ dokter spesialis
Tipe indikator Proses
Standar ≤ 60 Menit
pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
(Pembilang) (N)
Denumerator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi (D)
(Penyebut)
Target capaian ≥80%
Kriteria Inklusi: Pasien yang berobat rawat jalan
Eksklusi: Pasien medical check up, pasien poli gigi. Pasien
mendaftar online atau kunjungan mandiri datang lebih dari
60 menit dari waktu yang sudah ditentutkan. Pasien yang ada
tindakan pasien sebelumnya atau pasien tidak datang saat
 dipanggil.
Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
pengumpulan data
Sumber data Data sekunder
 Catatan pendaftaran pasien rawat jalan
 Rekam medik pasien
 Formulir waktu tunggu rawat jalan
Instumen Formulir waktu tunggu rawat jalan
pengambilan data
Besar sampel Total sampel: jika jumlah populasi < 30
Rumus slovin: jika jumlah populasi ≥ 30
Cara pengambilan Probability sampling-Simple random sampling/ Stratified
sampel sampling
Random sampling
Periode Harian
pengumpulan data
Penyajian data Run chart
Periode data dan Pelaporan setiap bulan/ triwulan/ tahunan
pelaporan analisis Analisis: setiap triwulan/ tahunan
Penanggung jawab PIC Data Poliklinik

6. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Dasar pemikiran 1. Undang - Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit, pada pasal 29 ayat 1 disebutkan bahwa Setiap
Rumah Sakit mempunyai kewajiban untuk memberi
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
antidiskriminasi dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan
Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam
memberikan pelayanan termasuk tindakan operasi, sesuai
dengan kebutuhan pasien untuk mendapatkan hasil
pelayanan seperti yang diinginkan dan menghindari
komplikasi akibat keterlambatan operasi
Dimensi mutu Tepat waktu, efisien, berorientasi pada pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan penjadwalan
operasi
Definisi Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang
operasional terencana atau dijadwalkan yang tertunda ≥1 jam dari jadwal
operasi yang direncanakan sebelumnyayang terjadi pada hari
pelaksanaaan operasi
Tipe indikator Proses
Standar Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya tertunda lebih
(Pembilang) dari 1 jam ≤ 60 menit (N)
Denumerator Jumlah pasien operasi elektif (D)
(Penyebut)
Target capaian < 5%
Kriteria Inklusi: pasien operasi elektif
Eksklusi: penundaan operasi atas indikasi medis
Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
pengumpulan data
Sumber data Data sekunder dari laporan operasi maupun rekam medis
Instumen Formulir penundaan operasi elektif
pengambilan data
Besar sampel Total sampel: jika jumlah populasi < 30
Rumus slovin: jika jumlah populasi ≥ 30
Cara pengambilan Probability sampling-Simple random sampling
sampel
Periode Harian
pengumpulan data
Penyajian data Run chart
Periode data dan Pelaporan setiap bulan/ triwulan/ tahunan
pelaporan analisis Analisis: setiap triwulan/ tahunan
Penanggung jawab PIC Data Kamar Bedah

7. Ketepatan Waktu Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator Ketepatan Waktu Visite Dokter Spesialis

Dasar pemikiran 1. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran pasal 51 Dokter atau dokter gigi dalam
melaksanakan praktik kedokteran mempunyai kewajiban
memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan
medis pasien. Pada pasal 52 disebutkan bahwa pasien
mempunyai hak untuk mendapatkan pelayanan sesuai
dengan kebutuhan medis. Undang-Undang No.25 Tahun
2009 ayat 15 disebutkan bahwa Penyelenggara pelayanan
publikberkewajiban melaksanakan pelayanan sesuai
dengan standar pelayanan.
2. Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada
 kebutuhan pasien, bukan kepada keinginan rumah sakit.
Dimensi mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis terhadapa
ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien rawat
inap
Definisi Waktu visite Dokter Spesialis adalah waktu kunjungan DPJP
operasional untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung
jawabnya setiap hari termasuk hari libur.
Tipe indikator Proses
Standar Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah visit DPJP pada pukul 08.00-14.00 (N)
(Pembilang)
Denumerator Jumlah pasien yang diobservasi (D)
(Penyebut)
Target capaian ≥80%
Kriteria Inklusi: visit dokter tetap pada pasien rawat inap
Eksklusi: pasien yang baru masuk rawat inap pada hari
tersebut atau pasien konsul
Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
pengumpulan data
Sumber data Data sekunder dari laporan visit dalam rekam medis
Instumen Formulir kepatuhan waktu visit dokter spesialis
pengambilan data
Besar sampel Total sampel: jika jumlah populasi < 30
Rumus slovin: jika jumlah populasi ≥ 30
Cara pengambilan Probability sampling-Stratified Simple random sampling
sampel (berdasarkan unit pelayanan)

Periode Harian
pengumpulan data
Penyajian data Run chart
Periode data dan Pelaporan setiap bulan/ triwulan/ tahunan
pelaporan analisis Analisis: setiap triwulan/ tahunan
Penanggung jawab PIC Data Rawat Inap

8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan No.11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien, dalam lampiran Sasaran 2:
 meningkatkan komunikasi yang efektif seperti pelaporan
hasil pemeriksaan kritis dan hasil pemeriksaan
segera/cito. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil
laboratorium kritis sangat penting dalam kelanjutan
tatalaksana pasien. Hasil kritis menunjukan kondisi
pasien yang membutuhkan keputusan klinis yang segera
untuk upaya pertolongan pasien dan mencegah
komplikasi akibat keterlambatan.
Dimensi mutu Tepat waktu dan Keselamatan
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
2. Tergambarnya sistem yang menunjukan bagaimana nilai
kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk
menurunkan resiko keselamatan pasien
Definisi 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
operasional kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan
memerlukan penatalaksanaan segera
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium dihitung sejak
hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh dokter/
analis yang diberikan kewenangan sampai dilaporkan
hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah
waktu pelaporan < 30 menit
Tipe indikator Proses
Standar Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
(Pembilang) (N)
Denumerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi (D)
(Penyebut)
Target capaian 100%
Kriteria Inklusi: semua hasil pemeriksaan laboratorium yang
memenuhi kategori hasil kritis
Eksklusi: tidak ada
Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
pengumpulan data
Sumber data Data sekunder dari laporan hasil test kritis maupun rekam
medis
Instumen Formulir pengumpulan data
pengambilan data
Besar sampel Total sampel: jika jumlah populasi < 30
Rumus slovin: jika jumlah populasi ≥ 30
Cara pengambilan Probability sampling- Simple random sampling/ systematic
sampel random sampling

Periode Harian
pengumpulan data
Penyajian data Run chart
Periode data dan Pelaporan setiap bulan/ triwulan/ tahunan
pelaporan analisis Analisis: setiap triwulan/ tahunan
Penanggung jawab PIC Data Laboratorium

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dasar pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan No. HK. 02. 02/ Menkes/
137/2016 tentang Formularium Nasional disebutkan
bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat,
bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang
cukup.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat meningkatkan
efisiensi dalam penggunaan obat-obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan masukan-
masukan pemberi layanan, dan pemilihannya berdasarkan
kepada mutu obat, rasio resiko dan manfaat, berbasis
bukti, efektivitas dan efisiensi. Pengadaan obat-obatan di
rumah sakit mengacu kepada formularium rumah sakit.
Dimensi mutu Efisien dan efektif
Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif dan
efisien berdasarkan daftar obat yang mengacu kepada
formularium nasional
Definisi 1. Formularium Nasional adalah daftar obat terpilih yang
operasional dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitas pelayanan
kesehatan dalam rangka pelaksanaan JKN
2. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional adalah
peresepan obat oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar
obat di Formularium Nasional
Tipe indikator Proses
Standar Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah resep dalam lembar sesuai dengan formularium
(Pembilang) nasional (N)
Denumerator Jumlah resep dalam lembar yang diobservasi (D)
(Penyebut)
Target capaian ≥80%
Kriteria Inklusi: resep yang dilayanai rumah sakit
Eksklusi:
1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi
dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan persetujuan
komite medik dan direktur
2. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena
stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis/ kosong
Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
pengumpulan data
Sumber data Data sekunder dari lembar resep di Instalasi Farmasi
Instumen Formulir pengumpulan data
pengambilan data
Besar sampel Total sampel: jika jumlah populasi < 30
Rumus slovin: jika jumlah populasi ≥ 30
Cara pengambilan Probability sampling- Simple random sampling/ systematic
sampel random sampling

Periode Harian
pengumpulan data
Penyajian data Run chart
Periode data dan Pelaporan setiap bulan/ triwulan/ tahunan
pelaporan analisis Analisis: setiap triwulan/ tahunan
Penanggung jawab PIC Data Instalasi Farmasi

10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Dasar pemikiran 1. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran pasal 44 disebutkan bahwa dokter atau
dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran
wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran atau
kedokteran gigi dan pada pasal 49 disebutkan bahwa
setiap dokter dan dokter gigi wajib menjalankan kendali
mutu dan kendali biaya.
2. Permenkes No.1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran pada pasal 10 bahwa
Standar Prosedur Operasional disusun dalam bentuk
Panduan Praktik Klinis yang dapatdilengkapi dengan alur
klinis (clinical pathway), algoritme, protokol, prosedur
atau standing order
3. Untuk menjamin kepatuhan dokter atau dokter gigi
dirumah sakit terhadap standar pelayanan maka perlu
 dilakukan monitor kepatuhan penggunaan clinical
pathway.
Dimensi mutu Efektif
Tujuan Untuk menjamin kepatuhan dokter atau dokter gigi di rumah
sakit terhadap standar pelayanan dan untuk meningkatkan
mutu pelayanan klinis di rumah sakit
Definisi 1. Clinical Pathwayadalah suatu konsep perencanaan
operasional pelayanan terpadu/terintegrasi yang merangkum setiap
langkah yang diberikan pada pasien, yang berdasarkan
standar pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan
& standar pelayanan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada
jangka waktu tertentu selama pasien di rawat di Rumah
Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses
pelayanan secara terintegrasi yang diberikan kepada
pasien oleh DPJP, Perawat, Farmasi, Gizi yang sesuai
dengan clinical pathwayyang ditetapkan Rumah Sakit.
3. Dinyatakan tidak patuh apabila terdapat varian dalam
pelayanan.
4. Varian adalah perbedaan pelayanan yang diberikan
dengan clinical pathway yang ditetapkan rumah sakit
meliputi komponen: Pemberian Terapi, Pemeriksaan
penunjang (Laboratorium dan Radiologi) dan Lama hari
rawat (LOS),
5. Komponen yang dievaluasi adalah kepatuhan terapi,
diagnostic dan LOS terhadap 5 CP Prioritas nasional
(Hipertensi, DM Tipe 2 dengan maksimal I komorbid,
TB, HIV, Keganasan)
Tipe indikator Proses
Standar Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical
(Pembilang) pathway (N)
Denumerator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway
(Penyebut) yang diobservasi (D)
Target capaian ≥80%
Kriteria Inklusi: pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang
lingkup CP yang diukur
Eksklusi:
 Pasien pulang atas permintaan sendiri
 Pasien meninggal
 Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis
pasien dalam perkembangan pelayanan
Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
pengumpulan data
Sumber data Data sekunder dari lembar resep
Instumen Formulir evaluasi clinical pathway
pengambilan data
Besar sampel Total sampel: jika jumlah populasi < 30
Rumus slovin: jika jumlah populasi ≥ 30
Cara pengambilan Probability sampling- Stratified random sampling
sampel (berdasarkan masing – masing clinical pathway)

Periode Bulanan
pengumpulan data
Penyajian data Run chart, control chart
Periode data dan Pelaporan setiap bulan/ triwulan/ tahunan
pelaporan analisis Analisis: setiap triwulan/ tahunan
Penanggung jawab Bidang Pelayanan Mesik, Komite Medik, Komite
Keperawatan dan Komiter Tenaga Kesehatan lain

11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Dasar pemikiran Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pada pasal 5 ayat 5 bahwa salah satu Sasaran Keselamatan
Pasien adalah mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh.
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan
upaya pencegahan jatuh agar terselenggaranya pelayanan
keperawatan yang aman dan mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien
Definisi 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi
operasional a. asesmen awal risiko jatu
b. asesmen ulang risiko jatuh
c. intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien
rawat inap yang berisiko jatuh sesuai dengan standar
yang ditetapkan rumah sakit.
Tipe indikator Proses
Standar Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh mendapatkan
(Pembilang) ketiga upaya pencegahan risiko jatuh(N)
Denumerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
(Penyebut) diobservasi (D)
Target capaian 100%
Kriteria Inklusi: pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
Eksklusi:
1. Pasien tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi (meninggal, gangguan jiwa yang melewati fase
akut)
2. Pasien menolak intervensi
Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
pengumpulan data
Sumber data Data sekunder dari rekam medik
Instumen Formulir pengumpulan data
pengambilan data
Besar sampel Total sampel: jika jumlah populasi < 30
Rumus slovin: jika jumlah populasi ≥ 30
Cara pengambilan Probability sampling- Stratified random sampling
sampel
Periode Harian
pengumpulan data
Penyajian data Run chart/ control chart
Periode data dan Pelaporan setiap bulan/ triwulan/ tahunan
pelaporan analisis Analisis: setiap triwulan/ tahunan
Penanggung jawab PIC Data rawat inap

12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Dasar pemikiran 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit. Pasal 32: Hak Pasien dimana mempunyai hak
mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit. Apabila selama
perawatan pasien merasa bahwa rumah sakit belum
menunaikan kewajiban tersebut maka pasien memilik hak
untuk mengajukan Komplain.
 3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang merespon
dan menindaklanjuti keluhan tersebut dalam waktu yang
telah di tetapkan agar keluhan pasien dapat segera
teratasi.
Dimensi mutu Berorientasi pada pasien
Tujuan Tergambarnnya kecepatan rumah sakit dalam merespon
keluahan pasien agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan
sebagai bentuk pemenuhan hak pasien
Definisi 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang waktu
operasional Rumah sakit dalam menanggapi keluhan tertulis, melalui
media masa melalui tahapan identfikasi, penetapan
grading risiko, analisa hingga tindak lanjutnya.
2. Grading risiko Komplain dan standar waktu tanggap
Komplain:
a. Grading Merah (Ekstrim) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam.
Kriteria: cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, potensi kerugian
material, dan lain-lain.
b. Grading Kuning (Tinggi) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari.
Kriteria: cenderung berhubungan dengan pemberitaan
media, potensi kerugian in material, dan lain-lain.
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari.
Kriteria: tidak menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial
Tipe indikator Proses
Standar Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai
(Pembilang) waktu yang ditetapkan berdasarkan grading (N)
Denumerator Jumlah komplain yang disurvei (D)
(Penyebut)
Target capaian 80%
Kriteria Inklusi: semua komplain (lisan, tertulis, media massa)
Eksklusi: tidak ada
Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
pengumpulan data
Sumber data Data sekunder dari laporan komplain
Instumen 1. Formulir komplain
pengambilan data 2. Laporan tindak lanjut komplain
Besar sampel Total sampel: jika jumlah populasi < 30
Rumus slovin: jika jumlah populasi ≥ 30
Cara pengambilan Probability sampling
sampel
Periode Harian
pengumpulan data
Penyajian data Control chart/ Run chart
Periode data dan Pelaporan setiap bulan/ triwulan/ tahunan
pelaporan analisis Analisis: setiap triwulan/ tahunan
Penanggung jawab PIC Data Unit

13. Kepuasan Pasien Dan Keluarga

Judul Indikator Kepuasan Pasien Dan Keluarga

Dasar pemikiran 1. Undang-Undang No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
pada pasal 29 ayat 1 disebutkan bahwa Setiap Rumah
Sakit mempunyai kewajiban untuk memberi pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit.
2. Permen PAN-RB No. 14 Tahun 2017 menyebutkan
bahwa penyelenggara pelayanan publik wajib melakukan
Survei Kepuasan Masyarakat secara berkala minimal 1
kali tahun dan wajib mempublikasikan hasilnya, sebagai
pelaksanaan amanah UU No. 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik.
Dimensi mutu Berorientasi pada pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan pasien dan keluarga sebagai
dasar upaya – upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya
pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan
pelanggan.
Definisi 1. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
operasional terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
rumah sakit. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila
pelayanan yang diberikan melampaui harapan pelanggan.
Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei
kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan
berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
2. Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan
keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkat
kesenjangan pelayanan rumah sakit yang diberikan
dengan harapan pasien dan keluarga di rawat jalan, rawat
inap dan gawat darurat.
3. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi danp
engalaman pasien dan keluarga terhadap:
 a. Fasilitas : sarana, prasarana, alat
b. SDM: perawat, dokter, petugas lain
c. Farmasi: kecepatan, sikap petugas, penjelasan
penggunaan obat
d. Administrasi : pendaftaran, ruang tunggu dan
pelayanan: kecepatan, kemudahan, kenyamanan
Tipe indikator Output
Standar Nilai indeks
pengukuran
Numerator Total nilai persepsi seluruh responden (N)
(Pembilang)
Denumerator Total unsur yang terisi dari seluruh responden (D)
(Penyebut)
Target capaian Skor ≥76.61
Kriteria Inklusi: seluruh pasien, keluarga
Eksklusi: pasien yang tidak kompeten mengisi kuesioner
dan/ atau tidak ada keluarga yang mendampingi
Formula N
X 25
D
Metode Concurrent
pengumpulan data
Sumber data Data primer dengan lembar kuesioner survey kepuasan pasien
Instumen Kuesioner kepuasan pasien
pengambilan data
Besar sampel Total sampel: jika jumlah populasi < 30
Rumus slovin: jika jumlah populasi ≥ 30
Cara pengambilan Tabel sampel Krejcie and Morgan
sampel Stratified random sampling (berdasarkan unit pelayanan)

Periode Minimal satu kali dalam 6 bulan

pengumpulan data
Penyajian data Control chart/ run chart
Periode data dan Pelaporan: Setiap 6 bulan
pelaporan analisis Analisis : setiap 6 bulan
Penanggung jawab PIC Data Humas/ Marketing